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RU486: le droit de choisir

Par Marine Corniou - 04/08/2014
Lorsqu’elle apprend qu’elle est enceinte de trois semaines, fin 2007, Valérie sait d’emblée qu’elle veut mettre fin à sa grossesse. Mais au CLSC auquel elle s’adresse, à Joliette, elle se fait répondre que l’avortement ne peut pas avoir lieu avant six semaines de grossesse. Ce délai, précaution prise afin d’augmenter les chances de réussite de l’intervention chirurgicale, est un supplice pour la jeune femme. «L’at­tente a été des plus traumatisantes. J’ai enduré les nausées, les vomissements et je pleurais chaque jour. J’avais l’impression qu’on me forçait à rester enceinte le plus longtemps possible, se souvient-elle. Je n’ai pu subir l’in­­ter­vention qu’à 10 se­maines.»

Si elle avait vécu aux États-Unis, en Europe, en Russie ou en Chine, Valérie aurait probablement pu bénéficier d’un avortement immédiat, simplement en prenant un comprimé de mifépristone. Plus connue sous le nom de RU-486, cette pilule abortive bloque l’action de la progestérone, une hormone indispensable au maintien de la grossesse. Il suffit d’en prendre un comprimé, chez soi ou au bureau du médecin, suivi un ou deux jours plus tard d’une dose de misoprostol qui permet d’évacuer le contenu de l’utérus.

Pour bien des femmes, cet avortement médicamenteux est considéré comme une méthode de choix, préférable à l’aspiration chirurgicale pratiquée au bloc opératoire. En France, en Suède ou au Royaume-Uni, plus de la moitié des interruptions volontaires de grossesse (IVG) se font ainsi par médicament, avant cinq ou sept semaines, selon la législation du pays. Aux États-Unis, c’est le cas dans 20% des procédures.

Mais au Canada, la mifépristone est introuvable. «L’avortement médicamenteux? Ça ne se pratique pas ici», confirme au bout du fil une employée du Centre de santé des femmes de Montréal. Et pour cause, aucun fabricant n’ayant jusqu’ici déposé de demande d’approbation auprès de Santé Canada, le médicament n’est tout simplement pas commercialisé au pays.

Marché trop petit? Lourdeurs administratives? Coûts élevés des démarches? «On ne connaît pas les raisons de ce retard. Ce qui est sûr, c’est que, plus un pays se débrouille longtemps sans un médicament, moins la demande est forte et moins c’est intéressant pour une compagnie d’entreprendre les démarches d’approbation», estime la docteure Sheila Dunn, directrice du Family Practice Health Centre au Women’s College Hospital à Toronto.

Les choses pourraient toutefois changer. Santé Canada examine depuis plus de 18 mois la première demande de commercialisation de la mifépristone, déposée fin 2012 par un laboratoire pharmaceutique. La décision serait imminente. «Il est important que cette soumission n’éc­houe pas», écrivait Sheila Dunn dans un éditorial du Canadian Medical Association Journal (CMAJ) en novembre dernier. Alors que une Canadienne sur trois avorte au cours de sa vie, les femmes n’ont toujours pas accès à cette méthode sécuritaire, efficace et souvent privilégiée dans de nombreux autres pays.»

Faute de mieux, au Canada, on propose parfois aux femmes d’avorter à l’aide d’un médicament de second choix, le méthotrexate (toujours en combinaison avec le misoprostol). Au Québec, moins de 1% des interruptions de grossesse se feraient par méthotrexate, ainsi utilisé «hors étiquette», c’est-à-dire hors des indications du fabricant.

«Nous n’avons pas de données précises, puisque les avortements médicamenteux ne sont pas recensés; mais ils sont rares», précise Sheila Dunn. Car le méthotrexate est loin d’être idéal, ni pour les médecins ni pour les patientes. Il s’administre par voie intramusculaire et son action est lente. «L’avortement peut prendre entre 1 à 2 semaines, parfois plus, ajoute-t-elle, alors qu’avec la mifépristone, tout est terminé en 48 heures. C’est donc une procédure lourde, et elle nécessite davantage de suivi que la chirurgie.»

Autre inconvénient sérieux du méthotrexate: il est hautement tératogène, c’est-à-dire qu’il entraîne des malformations chez le fœtus si la grossesse se poursuit. «Le taux d’échec de la procédure est de 1% à 2%. Si la grossesse continue, et si la mère ne souhaite pas d’avortement chirurgical, le risque d’anomalies graves du fœtus est très élevé, déplore Sheila Dunn. C’est un médicament dit cytotoxique, c’est-à-dire qui a des effets toxiques sur les cellules; il est notamment utilisé contre le cancer.»

Enfin, alors que le méthotrexate ne peut être utilisé que jusqu’à cinq semaines de grossesse (sept semaines d’aménorrhée), la mifépristone peut être proposée jusqu’à sept semaines, par n’importe quel médecin de famille. Valérie, si elle avait eu le choix, n’aurait pas hésité. «Si j’avais pu prendre un médicament pour avorter plus tôt, je l’aurais fait dès que j’ai su que j’étais enceinte», affirme-t-elle.

Cette exception canadienne est dénoncée depuis longtemps par les médecins et les associations pour le droit des femmes. En 2009, la Société canadienne des obstétriciens et gynécologues avait d’ailleurs appelé Santé Canada à trouver un arrangement avec l’industrie pharmaceutique pour rendre la mifépristone disponible. La demande est restée lettre morte.

«Délivrée par les médecins de famille, les infirmières praticiennes et les sages-femmes, la mifépristone pourrait permettre de réduire les délais d’accès à l’avortement et de libérer les salles d’opération dans les hôpitaux», ajoute la docteure Dunn dans l’éditorial du CMAJ. Dans les pays où elle est offerte, la pilule abortive a en effet permis de réduire le délai moyen au terme duquel les avortements sont pratiqués. En France, la proportion d’avortements effectués avant 7 semaines de grossesse est passée de 12%, avant l’introduction de la mifépristone, à 20%, 10 ans plus tard. De même en Suède, où la proportion d’avortements pratiqués avant 10 semaines est passée de 51% à 67% en 10 ans d’usage du médicament.

Plus important encore, la mifépristone pourrait permettre aux Canadiennes d’obtenir un avortement dans des délais convenables, quel que soit leur lieu de résidence, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Certes, à Montréal ou à Québec, il est possible d’obtenir un rendez-vous pour une interruption de grossesse en quelques jours à peine. Mais dans les zones rurales, il en va autrement. Et dans les autres provinces, les centres proposant des services d’avortement se comptent sur les doigts de la main. Ainsi, seul un hôpital sur six pratique des IVG au Canada – un sur quatre au Québec –, et ils sont presque tous situés dans les grandes villes. Conséquence, l’accès aux services d’avortement est «difficile dans le meilleur des cas, impossible dans certaines régions du pays». C’est ce que conclut une étude publiée en 2013 par Christabelle Sethna, professeure à l’Institut d’études des femmes de l’Université d’Ottawa. Elle a estimé que, dans certaines provinces comme l’Alberta ou le Manitoba, le tiers des femmes sou­haitant avorter doit effectuer plus de 100 km pour accéder aux services. C’est d’autant plus vrai dans les Maritimes et dans le Nord, notamment pour les femmes autochtones qui, elles, doivent parcourir parfois plus de 3 000 km! Pourtant, l’avor­tement est un service considéré par la loi comme «médicalement nécessaire», censé être fourni par les gouvernements provinciaux.

«Au Québec, le problème est moindre, c’est la province qui offre le meilleur accès à l’IVG. On y trouve autant de ressources que dans tout le reste du Canada, affirme Edith Guilbert, médecin-conseil à l’Institut national de santé publique du Québec et spécialiste des questions de contraception. Toujours est-il que la combinaison mifépristone et misoprostol permettrait d’offrir un choix aux femmes, une réelle solution de rechange à la chirurgie. Cela répondrait au besoin qu’expriment certaines de vivre ce moment en privé, chez elles.»

Si la demande d’approbation du RU-486 déposée en 2012 laisse espérer un déblocage de la situation, rien cepen­dant n’est encore gagné. «Santé Canada doit vérifier si le médicament respecte les exigences réglementaires, comme s’il s’agissait d’une nouvelle molécule, alors que c’est un produit qui a été utilisé des millions de fois et pour lequel il existe une surveillance et un recul importants», résume Sheila Dunn. De fait, la mifépristone est approuvée dans 57 pays, souvent depuis plus de 10 ou 20 ans (depuis 1988 en Chine et en France). Elle figure en outre sur la liste des médicaments essen­tiels de l’Organisation mondiale de la santé.

Alors, y a-t-il vraiment un risque que Santé Canada rejette le RU-486? Oui, si le passé est garant de l’avenir. «Il est arrivé que les approbations de médicaments contraceptifs prennent plus de temps que la moyenne, en dépit des preuves d’innocuité», explique Dawn Fowler, directrice de la National Abortion Federation. «Certains pensent que Santé Canada maintient une attitude défavorable envers les médicaments liés à la reproduction, avec des exigences, auprès les fabricants, plus onéreuses que celles imposées en Europe ou aux États-Unis», indique quant à lui l’éditorial du CMAJ.

À ce propos, une étude publiée en 2004 dans le Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC) soulignait que le délai moyen d’approbation par Santé Canada pour 6 contraceptifs s’élevait à 29,6 mois, alors qu’il est indiqué, sur le site officiel, que la procédure d’appro­bation d’un médicament prend généralement 18 mois. Pourquoi? «Les procédures de Santé Canada ne sont pas du tout transparentes; personne ne sait ce qui passe à l’interne», déplore Sheila Dunn. Les dépôts de soumission sont secrets, tout comme les motifs qui peuvent amener l’organisme à refuser un médicament – alors que la Food and Drug Administration (FDA) et l’Agence européenne des médicaments les rendent publics.

Ce n’est pas tout. Depuis que la presse a révélé que Santé Canada se penche sur le dossier de la mifépristone, les activistes anti-avortement, dont le groupe Cana­dian Physicians for Life, se démè­nent pour tenter de couper court au processus. Leur argument? Ce médicament serait dangereux pour les femmes. Ainsi rappellent-ils que lors d’un essai clinique mené en 2001 au Canada sur le RU-486, une femme a contracté une infection bactérienne mortelle. En 2011, la FDA rapportait que 14 États-Uniennes étaient mortes après avoir pris du RU-486; 8 d’en­tre elles des suites d’une septicémie. Elle n’établissait toutefois pas de lien causal.

«Ce sont des infections très rares, associées à la grossesse, à l’accouchement et à certains actes gynécologiques, spécifie Sheila Dunn. Aucune étude n’a toutefois démontré de lien direct entre la prise de mifépristone et ce type d’infection.»
En revanche, les études sur l’innocuité du RU-486 ne manquent pas. Et elles sont rassurantes: une revue récente portant sur 45 000 avortements par mifépristone a conclu que le taux d’échec – la poursuite de la grossesse – n’était que de 1,1%, moins que les 5% associés à la procédure chirurgicale, et que les complications graves, comme des hémorragies, ne survenaient que dans 0,4% des cas.

«Il n’y a vraiment aucune raison pour que Santé Canada retarde sa décision ou rejette ce médicament, dont l’usage est répandu partout dans le monde et s’est avéré très sûr», commente Dawn Fowler. Alors que la clinique Morgentaler de Fredericton, seul centre d’avortement du Nouveau-Brunswick, a fermé ses portes à la fin du mois de juillet par manque de financement, le Canada peine à tenir ses promesses en matière de santé des femmes. Vingt-six ans après la décriminalisation de l’avortement par la Cour suprême, l’arrivée de la mifépristone pourrait aider le pays à rattraper son retard.

Illustration: Carol-Anne Pedneault

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