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Reportages

La bataille du foie

Par Marie Lambert-Chan - 23/11/2015
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D’abord, il nettoie le sang – dont il pompe 1,4 litre à la minute – de l’alcool et des médicaments que nous ingérons, ainsi que des déchets, comme l’ammoniac, que nous produisons naturellement. Ensuite, il se charge de fabriquer et de fournir une foule d’éléments essentiels au bon fonctionnement de notre corps: du glucose pour lui procurer de l’énergie; des enzymes et des protéines pour assurer sa résistance aux infections et aider le sang à coaguler; et de la bile pour lui per­mettre de digérer puis d’excréter les substances toxiques. Il stocke les vitamines et les minéraux, régule le cholestérol, sécrète et équilibre les hormones sexuelles et thyroïdiennes, décompose les vieux globules rouges, etc. Merveilleux foie! En tout, il est responsable de plus de 500 fonctions essentielles à la bonne marche du corps humain. C’est le plus gros et le plus lourd de nos organes internes. «Et c’est sans doute le plus important», affirme le docteur Marc Bilodeau, hépatologue et cher­cheur au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM).

Comme s’il était conscient de ce rôle prépondérant, le foie refuse de se laisser abattre facilement. Hyper robuste, il poursuit son petit bonhomme de chemin même quand les deux tiers de sa masse sont mis hors d’usage par la maladie. Sa résilience laisse pantois: il est le seul organe à pouvoir se régénérer. Si on lui en enlève une partie, celle qui lui reste croîtra jusqu’à ce qu’il ait retrouvé son volume originel – au bout de quelques semaines.

Avec de telles performances, le foie devrait occuper une place de choix dans notre imaginaire collectif. Mais, au panthéon des organes, il est plutôt refoulé au deuxième sous-sol, en compagnie de la rate, du pancréas et de la vésicule biliaire. C’est que le foie n’a ni l’énergie du cœur ni la prestance du cerveau. C’est un travailleur de l’ombre. «Nous voyons ce qui sort de notre vessie et de nos intestins, nous sentons notre cœur battre et nos poumons se soulever, nous sommes bien conscients que notre cerveau est actif, mais nous n’observons jamais directement le travail du foie, corrobore le docteur Bilodeau. De plus, nous ne percevons pas sa présence; pas plus que les fruits de son labeur. À tel point qu’une personne atteinte d’une hépatite chronique n’en ressent les premiers symptômes que de 20 à 30 ans après avoir été infectée. Le foie a l’habitude d’encaisser les coups jusqu’à ce qu’il n’en puisse plus. C’est un organe qui vit et souffre en silence.»

En conséquence, nous ne manifestons envers lui que peu ou pas d’intérêt. «Les gens savent que c’est un abat qui se sert avec des oignons, que l’alcool est l’ennemi du foie et que les hépatites B et C sont des maladies à ne pas attraper, mais c’est à peu près tout!» s’exclame le docteur Eric Yoshida, président du comité consultatif médical de la Fondation canadienne du foie (FCF) et gastro-entéro­logue à l’hôpital général de Van­cou­ver. Il n’en a pas toujours été ainsi. Dans l’Antiquité, le foie occupait le haut du pavé. Les Grecs affirmaient qu’il était le siège de l’âme.

Aujourd’hui, on connaît si mal le foie que même les expressions qui s’y réfèrent font fausse route. «Crise de foie, mal au foie, foie engorgé, foie fatigué: ça n’existe pas!» s’exclame le pharmacien Olivier Bernard, qui s’amuse à déboulonner les mythes scientifiques et médicaux dans son blogue Le Pharmachien (lire l’entrevue ici). «En vérité, les gens qui se plaignent de leur foie souffrent de problèmes de digestion ou de ballonnements, poursuit-il. Comme quoi le foie est exploité comme une catégorie poubelle où sont balancés tous les maux abdominaux.»

Il n’y a pas que Monsieur et Madame Tout-le-Monde qui ignorent le b. a.-ba du foie. Par exemple, le Centre d’aide aux personnes atteintes de l’hépatite C (CAPAHC) offre une formation à des professionnels œuvrant auprès de clientèles infectées par ce virus ou à risque de l’être. Ce sont des travailleurs de rue, des travailleurs sociaux, des infirmières. Un chapitre entier du cours est consacré au foie. «Certains d’entre eux ne savent même pas si leur foie se trouve à droite ou à gauche», s’étonne Laurence Mersilian, directrice du Centre. (La bonne réponse: à droite.)
Même des médecins affichent une méconnaissance à l’égard du foie et de ses maladies. Ainsi, un sondage Ipsos-Reid mené en 2012 pour le compte de la FCF révélait que seulement 35% des omnipraticiens canadiens croyaient connaître très bien les symptômes de l’hépatite C et 57% ne savaient pas qu’il s’agit d’une maladie curable.

«Quand je donne des conférences de formation continue, je dis parfois à mes collègues, dans l’assistance, que deux organes nous font peur: le cerveau et le foie», raconte le docteur Fernando Alvarez, hépatologue pédiatrique au CHU Sainte-Justine. Il faut dire qu’une centaine de maladies peuvent attaquer le foie et que plusieurs d’entre elles sont peu fréquentes. «Or, pour pouvoir poser un diagnostic, il faut déjà en avoir une idée, ce qui n’est pas toujours évident avec des infections rares», constate-t-il.

Quant aux maladies du foie les plus communes, comme les hépatites virales, elles passent trop souvent sous le radar. En 2013, dans un rapport de 75 pages sur les maladies du foie au Canada, la FCF notait que les omnipraticiens «sont peu sensibilisés à l’hépatite B et à l’hépatite C ainsi qu’aux conséquences d’une infection» et qu’ils «ont besoin de plus de formation sur le diagnostic des maladies du foie, l’évaluation des niveaux de gravité de ces maladies et les options thérapeutiques disponibles».

À ce chapitre, Laurence Mersilian en a entendu des vertes et des pas mûres depuis la fondation de son Centre en 2003. «Les personnes qui le fréquentent nous rapportent des choses terribles, dit-elle. Certaines se font dire par leur médecin de famille que leur virus [de l’hépatite C] est en dormance, que c’est comme s’ils ne l’avaient plus», alors que l’infection est toujours là et entraîne des dommages sournois. Laurence Mersilian en sait quelque chose: pendant 20 ans, elle a souffert de fatigue chronique sans jamais se douter qu’il s’agissait d’un symptôme de l’hépatite C. «J’ai sans doute contracté le virus lors d’une transfusion sanguine au cours d’une césarienne», soupçonne-t-elle. Le diagnostic est tombé en 2001. Une biopsie révélait que son foie était couvert de cicatrices fibreuses, ce qu’on appelle la fibrose. «Dix ans de plus et je me retrouvais avec une cirrhose [NDLR: l’étape suivant la fibrose grave], peut-être même avec un cancer du foie», dit-elle. Laurence Mersilian est aujourd’hui guérie. «J’ai été chanceuse, certes, mais j’ai perdu 20 ans de ma vie à être fatiguée...»

Ce drame est loin d’être unique. Au Canada, on estime que 240 000 individus sont infectés par l’hépatite C, nombre que plusieurs jugent conservateur. Autant – sinon plus – de gens seraient atteints de l’hépatite B. «Pourtant, on parle bien moins de ces infections que du VIH qui, selon les derniers estimés, touchent beaucoup moins de gens [NDLR: entre 71 000 et 72 000 Canadiens en 2011]», déplore Naglaa Shoukry, chercheuse au Centre de recherche du CHUM et directrice du Réseau national de collaboration sur l’hépatite C. Les hépatites virales sont considérées comme une véritable épidémie. Le Sud-Est asiatique vit une crise de l’hépatite B sans précédent. En Égypte, 20% de la population est porteuse du virus de l’hépatite C. L’Organisation mondiale de la santé estime que, à l’échelle internationale, 240 millions de personnes souffrent de l’hépa­tite B; et 150 millions, de l’hé­pa­tite C. La majorité de ces gens ignorent tout de leur condition, car le dépistage systématique n’existe pas.

Autre maladie du foie à l’étendue insoupçonnée: la stéatose hépatique non alcoolique. C’est-à-dire l’accumulation de graisse dans le foie. En raison de l’épidémie galopante d’obésité, une personne sur trois ou quatre en serait atteinte dans les pays occidentaux – encore une fois, à son insu – ce qui en fait la maladie du foie la plus fréquente de toutes. La plupart des individus ayant un foie graisseux en resteront à ce stade, sans plus de complication. «Mais 30% d’entre eux développeront une stéatohépatite, c’est-à-dire une stéatose avec de l’inflammation, qui peut se transformer en cirrhose, puis en cancer», affirme la docteure Giada Sebastiani, hépatologue et directrice du centre diagnostique pour les maladies du foie du Centre universitaire de santé McGill. Désormais, la moitié de sa clientèle est composée de patients présentant un foie graisseux et ce nombre est appelé à augmenter.

Le phénomène n’épargne pas les enfants. «À ma clinique, chaque semaine, je rencontre un ou deux nouveaux cas d’enfants avec un foie graisseux. J’ai même traité un garçon de 14 ans qui souffrait d’une cirrhose, chose exceptionnelle en pédiatrie», indique le docteur Alvarez que cette tendance inquiète beaucoup. «Si seulement 1% des enfants atteints de stéatose simple deviennent, à l’âge adulte, des patients souffrant d’une stéatohépatite ou d’une cirrhose, vous multipliez par 10 les besoins de transplantations hépatiques», avance-t-il. Les spécialistes projettent que d’ici 2030, la stéatose hépatique deviendra la première cause de transplantation du foie, devant les hépatites et la maladie alcoolique du foie. Problème, il n’y a pas suffisamment de donneurs d’organes pour répondre à la demande. «Nous serons bientôt devant une situation impossible où il nous faudra davantage de foies sains, mais où il y aura de plus en plus de foies malades», craint Giada Sebastiani.

Déjà dramatique, le bilan des maladies du foie s’alourdit encore devant la hausse toujours inexpliquée des hépa­tites auto-immunes, sans compter les répercussions des excès d’alcool sur le foie. Le nombre exact d’individus aux prises avec une maladie alcoolique du foie demeure inconnu, mais la progression de la consommation d’alcool laisse croire aux hépatologues qu’il y en a beaucoup plus qu’on le croit. Au Canada, en 2000, chaque personne buvait, en moyenne, 7,6 L d’alcool par année. Ce chiffre est passé à 8,2 L en 2010. «Chaque augmentation de 1 L de la consommation par personne par année est associée à un accroissement de 16% de la mortalité liée à la cirrhose chez les hommes, et de 12% chez les fem­mes», souligne le rapport de la FCF. Faites le calcul...

«Le foie est attaqué de toutes parts. Le coût humain et social est terrible», déclare Eric Yoshida. En effet, entre 2005 et 2013, les décès causés par les maladies du foie ont bondi de près de 30%. Trop de patients sont diagnos­tiqués sur le tard et souffrent atrocement. «Quand le foie va mal, le corps entier va vraiment mal. Ce n’est pas beau à voir», commente Marc Bilodeau. Les patients cirrhotiques ont la peau jaune et sont extrêmement maigres, à l’exception de leur ventre énorme, distendu par l’ascite, une accumulation de liquide dans l’abdomen. Leur foie est méconnaissable: ses lobes spongieux couleur marron sont à présent verts et durs comme de la roche. L’état mental de ces patients se détériore également, car, selon la théorie souvent avancée mais pas entièrement confirmée, leur foie n’arrive plus à se débarrasser de l’ammoniac qui, libéré dans le sang, se rend au cerveau et provoque un ralentissement de l’activité cérébrale. C’est l’encéphalopathie hépatique. Elle s’accom­pagne de symptômes troublants, mais réversibles si le foie est bien traité: agitation, dépression, irritabilité, changements de personnalité, désorientation, confusion, tremblements, paranoïa, etc.

Des cas aussi lourds, le docteur Bilodeau en voit de plus en plus. Il comprend mal qu’on s’intéresse si peu aux maladies du foie, malgré la gravité de la situation: «Ça reste des maladies laissées-pour-compte. J’oserai même dire honteuses. Le mot “hépatite” reste entaché d’une stigmatisation importante.» D’aucuns y associent spontanément l’usage de drogues injectables et les rapports sexuels non protégés – des causes de trans­mission connues, qui ne sont toutefois pas les seules. Par exemple, il est courant que les immigrants en provenance de pays où l’hépatite B est endémique aient été infectés par leur mère. «Parfois, c’est de la malchance: on peut contracter le virus de l’hépatite C en se faisant tatouer avec des instruments mal stérilisés, ou encore en utilisant le rasoir d’une personne infectée qui ignore elle-même sa condition», rappelle Naglaa Shoukry.

Les préjugés à l’égard des maladies du foie ne datent pas d’hier. «Quand j’étais résident, dans les années 1980, j’ai vu des collègues manifester du dédain pour les maladies hépatiques, comme cette docteure qui a balayé un cas du revers de la main simplement parce que le patient concerné était alcoolique», se remémore Marc Bilodeau. Il faut dire que, à l’époque, il y avait très peu à faire pour ces patients, car l’hépatologie n’était guère avancée. «Depuis, se réjouit le médecin, on a connu une révolution diagnostique et thérapeutique. On a identifié le virus de l’hépatite C et les gènes de maladies hépatiques héréditaires comme la maladie de Wilson [NDLR: liée à une accumulation de cuivre dans l’organisme] et l’hémochromatose [NDLR: due à une surcharge de fer dans l’organisme]. On a grandement amélioré la transplantation du foie. Au début de ma carrière, les gens subissaient une soixantaine de trans­fusions sanguines au cours d’une greffe, une procédure extrêmement lourde. On a vu apparaître le vaccin contre l’hépatite B et des traitements efficaces pour les hépatites B et C. Le chemin parcouru est extraordinaire!»

Le foie et ses maladies auraient cependant besoin d’une seconde révolution, autant scientifique qu’économique. De gran­des lacunes persistent. Le monde attend impatiemment un vaccin contre l’hépatite C qui ne verra sans doute pas le jour avant nombre d’années. Plusieurs demandent davantage de tests de dépistage de l’hépatite C (aux États-Unis, les centres pour le contrôle et la prévention des maladies ont même recommandé que tous les individus nés entre 1945 et 1965 soient testés). Des médecins spécialistes réclament davan­tage de ressources. «Pour le cancer du foie, on n’est même pas capable d’avoir une infirmière pivot pour assurer, en cours de traitement, l’accès des malades aux ressources spécialisées. À un moment donné, on va échapper des patients», craint Marc Bilodeau.

Un grand travail de sensibilisation doit également être entrepris pour défaire les mythes entourant les hépatites. Il faut aussi combattre l’apologie de la consommation d’alcool dans les médias, de même qu’il faut contrer la consommation de la malbouffe, car les saines habitudes de vie demeurent les seules mesures valables pour prévenir et freiner la maladie alcoolique du foie et le foie graisseux. «L’industrie agroalimentaire s’en met plein les poches au détriment de la santé de nos enfants, en les séduisant à coups de publicités de mets gras et sucrés. En tant que pédiatre, ça me fait mal au cœur», dénonce avec dépit Fernando Alvarez.

Et puis il y a l’argent, le nerf de la guerre. Encore une fois, le foie fait figure de parent pauvre. Entre 1990 et 2013, les instituts de recherche en santé du Canada ont accordé 11 millions de dollars à l’hépatite B, 93 millions de dollars à l’hépatite C et 518 millions de dollars au VIH. Du côté des médicaments, les prix demeurent prohibitifs: les nouveaux médicaments sans interféron contre l’hépatite C – qui ne provoquent pas les effets secondaires éprouvants des générations précédentes de traitements – coûtent entre 55 000 $ et 60 000 $ par patient. Le gouvernement du Québec a d’ailleurs choisi de ne rembourser que les plus malades, car la facture serait astronomique pour la Régie de l’assurance maladie du Québec si elle acceptait tous les patients.

La bataille s’annonce rude. Tant pis. Car si un organe mérite qu’on le défende, c’est bien le foie. «Vous savez, c’est un organe noble qui ne demande pas grand-chose, mais qui, au bout du compte, paie les conséquences de notre indifférence», observe le docteur Fernando Alvarez. N’est-il pas temps de lui dire merci?
 

Des percées prometteuses

Les propriétés uniques du foie offrent un monde de possibilités aux chercheurs de la planète, notamment à ceux qui travaillent en immunologie. «Quand on greffe un foie à un patient, on doit lui administrer des immunosuppresseurs qui affaibliront son système immunitaire afin que ce dernier ne rejette pas l’organe. La dose d’immunosuppresseurs est moins importante que dans les cas de transplantation de cœur, de poumons ou de reins, car le foie est en lui-même un régulateur du système immunitaire», explique le docteur Simon Turcotte, chirurgien hépatobiliaire et chercheur en cancérologie sur les cancers hépatobiliaires et pancréatiques au CHUM.
Des scientifiques ont d’ailleurs mis au point des médicaments immunomodulateurs, qui stimulent cette propriété du foie, de sorte que l’administration d’immunosuppresseurs aux patients greffés ne serait plus nécessaire, permettant de réduire le nombre de décès causés par des complications liées aux immunosuppresseurs. Les immunomodulateurs sont toutefois au stade des études précliniques et ne seront pas mis en marché avant plusieurs années.
Il existe également des immunomodulateurs, appelés Immune Checkpoint Inhibitors, qui aident à combattre le cancer du foie. Ceux-là sont rendus à l’étape des essais cliniques. «Les taux de réponse des patients sont plus significatifs que ce qui a été observé jusqu’ici avec les chimiothérapies traditionnelles et les thérapies ciblées, signale le docteur Turcotte. On ne peut pas encore parler de guérison, mais cette solution offre plus d’espoir aux patients.»
Des scientifiques cherchent de leur côté à générer un nouveau foie à partir de cellules souches. S’ils ont réussi à reproduire en laboratoire des hépatocytes – des cellules du foie –, ils ont encore fort à faire pour en arriver à un foie entier. «Il faut mettre au point l’architecture de soutien du foie à laquelle pourront s’accrocher ces hépatocytes, explique Simon Turcotte. Or, le foie est un organe complexe, traversé par des vaisseaux. On attend donc toujours une percée dans ce domaine.»


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