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Reportages

Le vaccin contre la grippe au pilori

Par Marine Corniou - 05/10/2017


L’efficacité du vaccin contre la grippe saisonnière laisse à désirer. À mesure que les études dévoilent ses failles, les scientifiques s’interrogent sur la pertinence de ce rituel annuel. Le constat est unanime: il y a urgence à mettre au point un meilleur vaccin!


Chaque année, c’est la même chose : quand sonne le début de la saison de la grippe, fin octobre, on s’interroge devant les affiches culpabilisantes de la pharmacie qui nous rappellent de nous faire vacciner. Faut-il vraiment se pointer le samedi à 8 h au CLSC avec toute la  petite famille ? Que risque-t-on à faire l'impasse sur la piqûre ? Certes, une grippe est un sale moment à passer. Mais le vaccin nous empêchera-t-il à coup sûr de tomber malades ?

Ces hésitations font écho à un constat scientifique perturbant : le vaccin contre la grippe saisonnière est loin d’être à la hauteur. En fait, il est même carrément mauvais.
« On a longtemps pensé que le vaccin avait une bonne efficacité. On sait maintenant que cette dernière est au mieux modérée, sinon passable, et qu’elle est surtout très variable », admet sans ambages Gaston De Serres, médecin épidémiologiste à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ).

Soyons clairs : aussi décevant soit-il, le vaccin permet tout de même d’éviter des milliers de cas graves de grippe chaque année, et donc de sauver des vies. C’est le seul vaccin qu’on a, et une protection, quelle qu’elle soit, est toujours mieux que rien, affirment les experts interrogés.

D’autant que la grippe n’est pas anodine. On recense entre 3 et 5 millions de cas sévères de grippe saisonnière chaque année dans le monde, qui entraînent de 250 000 à 500 000 décès et des coûts colossaux pour les systèmes de santé. Au Canada, environ 3 500 morts seraient imputables au virus chaque hiver.

Préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la vaccination reste donc un moyen de prévention à tout le moins utile. Mais il est loin d’être idéal. Les bonnes années, on estime ainsi que l’efficacité vaccinale oscille entre 30 % et 60 %, ce qui signifie que le vaccin prévient la maladie dans moins de la moitié des cas, en moyenne. Mais il y a aussi des fiascos. À l’hiver 2014-2015, l’efficacité était tout simplement nulle au Québec, et elle n’a atteint que 23 % aux États-Unis. Un cas exceptionnel, bien sûr, mais qui n’en est pas moins déconcertant.

À cela s’ajoute le dernier flop à date, c’est-à-dire les piètres résultats du vaccin intranasal, proposé aux enfants du Québec depuis 2012 et à ceux des États-Unis depuis 2003. L’an dernier, les experts des Centers for Disease Control américains ont finalement déconseillé son utilisation après trois années de contre-performance (son efficacité a été estimée à 3 % seulement en 2015-2016).

Devant ces données presque embarrassantes, de plus en plus de voix dans la communauté scientifique remettent en question la pertinence de ce rituel annuel et appellent à la transparence.

 « En fait, on est coincés entre deux écueils : la réalité des données scientifiques, qui risque de faire fuir les gens, et le message de santé publique qui vise à simplifier les choses en recommandant largement la vaccination. Or ce message n’est pas tout à fait honnête », résume Daniel Floret, ancien président du Comité technique des vaccinations en France, et coauteur d’un rapport sur l’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées, paru en 2014.

Un malentendu historique

Initialement, c’est pourtant en toute bonne foi que la science a cautionné cette mesure de santé publique. « Dans les années 1990, les études démontraient que les vaccins avaient une efficacité de 70 % à 90 %. La perception qu’on en a aujourd’hui est malheureusement différente », explique Gaston De Serres.

C’est une méta-analyse, publiée en 2012, qui a jeté le premier pavé dans la mare. « Nous avons clairement surestimé ce vaccin et nous en avons fait une promotion excessive », expliquait alors l’auteur du rapport, Michael Osterholm, directeur du Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP), à l’université du Minnesota. Après avoir passé en revue 31 études, son équipe avait conclu que la vaccination antigrippale n’offrait qu’une protection modérée, parfois très réduite – voire nulle – certaines saisons. Bien pis, aucune donnée ne prouvait son efficacité chez les adultes de plus de 65 ans. Ce sont pourtant les premiers ciblés par les campagnes de vaccination. Ainsi, en 2015-2016, 52 % des Québécois de plus de 60 ans ont reçu le vaccin.

« Les recommandations vaccinales chez les personnes de plus de 65 ans ont été faites en l’absence de preuves scientifiques, confirme Daniel Floret. Le problème, c’est que la vaccination contre la grippe a été généralisée aux États-Unis dès les années 1960, malgré l’absence de données justifiant cette mesure. Ces recommandations ont été suivies rapidement par les autres pays, si bien qu’il est devenu difficile de faire des études randomisées en donnant un placebo à certains groupes et en les privant du vaccin recommandé par les autorités. »

Ce « péché originel », comme le qualifie M. Floret, a empêché les scientifiques de mener des essais cliniques comparatifs chez les plus de 65 ans. C’est donc a posteriori qu’on a tenté de justifier les recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohortes, souligne le rapport français. Avec succès, jusqu’au début des années 2010.

« On s’est alors aperçu que ces études de cohortes comportaient des biais qui majoraient l’efficacité. Par exemple, les études concluaient que le vaccin réduisait la mortalité liée à la grippe pendant les périodes où le virus ne circulait pas ! On a disséqué ces biais de sélection et l’efficacité a été revue à la baisse », indique Daniel Floret.

Pourquoi de telles erreurs ? D’abord, parce qu’on a longtemps diagnostiqué les cas de grippe par prise de sang, en mettant en évidence une hausse des anti-corps antigrippaux. « Or, chez les gens vaccinés qui attrapent tout de même la grippe, le niveau d’anticorps n’augmente pas nettement. Cette technique a sous-estimé la fréquence de la maladie chez les vaccinés », analyse Gaston De Serres qui a systématisé au Canada dès 2004 les analyses d’efficacité après chaque hiver, avec des collègues du British Columbia Centre for Disease Control. Ce suivi, désormais généralisé dans la plupart des pays, ainsi que l’utilisation de moyens plus directs pour détecter la présence du virus (en repérant son ADN), ont fait chuter les statistiques, en démontrant que plus de 40 % des gens vaccinés contractaient tout de même l’infection.

Malgré ces suivis plus serrés, il reste extrêmement ardu d’estimer la performance de ces vaccins. « C’est difficile pour un tas de raisons : les épidémies ne se ressemblent pas, sont d’intensité variable, peuvent toucher des groupes d’âge différents et, en plus, les souches virales qui circulent ne sont pas toujours celles contre lesquelles le vaccin protège », résume Daniel Floret.

Une cible mouvante

Pour comprendre, il faut se souvenir qu’il existe plusieurs virus de la grippe. Ceux qui causent des épidémies saisonnières chez l’humain sont les virus de type A et B. Et parmi ceux de type A, ce sont les sous-types H1N1 et H3N2 qui circulent le plus. Ces sous-types sont déterminés par la nature des protéines présentes à leur surface (il existe 18 sortes d’hémagglutinine, ou H, et 11 sortes de neuraminidase ou N). Cerise sur le gâteau, ces bestioles mutent constamment. D’une année à l’autre, et même entre le début et la fin de l’hiver, elles se métamorphosent. Il faut donc, chaque année, produire un nouveau vaccin qui intègre les changements génétiques des différents virus en circulation.

« C’est un défi constant ! Le virus est imprévisible, et notre capacité à prédire son évolution est médiocre. Chaque année, en février, l’OMS devine (et c’est vraiment une devinette), à partir des virus grippaux qui circulent dans l’hémisphère sud, quelles seront les souches qui causeront l’épidémie l’hiver suivant dans l’hémisphère nord. En 2014, on a prédit que les souches viendraient d’Asie; elles sont venues d’Australie et on s’est complètement plantés », rappelle Barry Bloom, immunologiste à la Harvard T. H. Chan School of Public Health, à Boston.
(Source image ci-contre: NIH)

Même si on vise juste, et que ce sont bel et bien les souches prévues qui attaquent, difficile de prédire l’efficacité des vaccins qui seront mis sur le marché à l’automne. Car il y a des années où le H3N2 domine, d’autres où c’est le H1N1 ou le type B. Et pour des raisons obscures, le vaccin protège en général moins bien contre le H3N2 que contre le H1N1. « Il y a aussi des années où l’épidémie touche beaucoup de monde, mais fait moins de morts; d’autres où c’est l’inverse. Lorsqu’on donne un seul chiffre pour l’efficacité, on fait une simplification grossière. C’est très compliqué », soupire M. Floret.
Et ce n’est pas tout : la durée de l’immunité conférée par le vaccin est sujette à débats. Certaines études suggèrent que ceux qui se font vacciner en début de saison ne sont plus protégés en mars ou avril, parce que le virus a eu le temps de changer. De quoi compliquer davantage les calculs !

Voir aussi l'article: Pandémie grippale: votre année de naissance peut vous sauver la vie!

Une équation complexe

Dans ce brouhaha de données, comment prendre une décision éclairée ? Faut-il vacciner tout le monde ? Doit-on protéger certains groupes en priorité ? Les pays ne s’entendent pas sur ce point, et leurs stratégies vaccinales diffèrent. Les États-Unis prônent depuis 2010 la vaccination pour toute la population. Le gouvernement espère atteindre ainsi 80 % de couverture vaccinale annuelle en 2020. Même chose en Ontario, qui offre depuis 2000 la vaccination à tous dès l’âge de six mois, sans frais. Quant au Royaume-Uni, il vaccine en priorité les enfants d’âge scolaire qui sont les vecteurs principaux du virus.
Le Québec, lui, se contente d’offrir la vaccination gratuite aux personnes à risque (soit celles qui sont âgées de plus de 60 ans, les femmes enceintes, les malades chroniques, les enfants de 6 à 23 mois, l’entourage de tout ce beau monde et les travailleurs de la santé). Cela dit, tous sont invités à se faire immuniser.

Le Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ), qui relève de l’INSPQ, examine actuellement la pertinence de modifier le programme de vaccination antigrippale et devrait rendre son avis d’ici la fin de l’année. Si Gaston De Serres, qui fait partie du CIQ, ne se prononce pas officiellement, il ne mâche pas ses mots pour autant. « Ça n’aurait pas de sens d’élargir les recommandations avec un vaccin aussi insatisfaisant ! »
« Chez les personnes âgées, il reste toutefois une arme utile », affirme-t-il sans hésiter. Car ce groupe, surtout chez les plus de 75 ans, est particulièrement à risque de souffrir de complications liées à la grippe, notamment des troubles respiratoires. On estime qu’entre 70 % et 85 % des décès causés par le virus surviennent chez les plus de 65 ans. « Le vaccin est très bien toléré, on n’a donc pas de scrupules à vacciner les personnes âgées, car le rapport entre bénéfices et risques reste en faveur de la vaccination », confirme de son côté Daniel Floret. Les personnes atteintes de maladies chroniques ou immunodéprimées sont elles aussi plus fragiles et une protection, même modeste, est bonne à prendre. Idem pour le personnel soignant, très exposé au virus.

« Quant à la pertinence de vacciner les enfants, il y a davantage de débats », lâche toutefois M. De Serres. Et pour les adultes en bonne santé ? L’épidémiologiste fait une démonstration éloquente : si on se fait vacciner chaque année pendant 40 ans, avec un vaccin qui protège à 50 % et un risque de contracter la grippe de 3 % à 5 % chaque saison, on évite en moyenne un seul épisode de grippe. « Bref, au lieu de l’attraper 2 fois en 40 ans, on ne l’aura qu’une fois. » Un bilan pour le moins… mitigé !

De plus en plus de doutes

Dans ce tableau en demi-teinte, une nouvelle ombre se dessine. Une étude canadienne publiée en 2016 par une équipe du British Columbia Centre for Disease Control a démontré que le vaccin annuel perdait en efficacité chez les personnes qui s’étaient fait vacciner trois ans d’affilée (en 2012-2013, 2013-2014 et 2014-2015). Autrement dit, la vaccination répétée altérerait, à terme, l’efficacité du vaccin. Un comble ! « Il y a encore très peu de données sur ce phénomène, et les études américaines ne l’ont pas confirmé », met en garde Michael Osterholm.

Il n’empêche, le doute est permis. Plusieurs équipes, notamment au Japon et à Hong Kong, ont fait des constats similaires, et les scientifiques canadiens avaient démontré précédemment que les personnes ayant reçu l’injection antigrippale à l’automne 2008 étaient de 1,4 à 2,5 fois plus susceptibles d’attraper la grippe pandémique H1N1 en 2009. En août, une étude parue dans Vaccine a confirmé ce phénomène chez 141 femmes enceintes. Le nombre d’anticorps produits était plus faible quand le vaccin était administré pour une deuxième année consécutive.

« C’est un vrai problème, rapporté dans de plus en plus d’études à des degrés divers, constate Daniel Floret. Ça brouille encore plus les pistes ! » D’autant que cet impact n’est pas homogène : il dépend entre autres des souches circulantes (l’effet est surtout visible avec H3N2) et de la composition des vaccins reçus précédemment, comme le souligne une méta-analyse publiée en 2017 dans Expert Review of Vaccines.

Or, si la vaccination année après année émousse la protection contre le virus, il y a en effet lieu de s’inquiéter. « Si on se fait vacciner quand on est jeune et en santé, est-ce qu’on prend le risque que la vaccination soit moins efficace quand on vieillit ? » s’interroge l’expert. Surtout si l’on vaccine dès 6 mois, pendant 70 ou 80 années consécutives !



Vers un meilleur vaccin

Dans la confusion générale, un consensus émerge : « Tout le monde est désormais conscient du fait qu’on a besoin d’un meilleur vaccin», constate Michael Osterholm.
« Notre “saint graal”, c’est le vaccin universel », expliquait Guy Boivin, infectiologue titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur les virus en émergence et la résistance aux antiviraux, lors d’une conférence au congrès annuel de l’ACFAS en mai dernier. Entendez par là, un vaccin antigrippal efficace contre toutes les souches virales, saisonnières et pandémiques. La recette ? Plutôt que de cibler la partie changeante de l’hémagglutinine, le vaccin pourrait viser la « tige » qui rattache la protéine à la surface du virus et qui, elle, ne change pas d’un virus à l’autre.

Plusieurs équipes, au Canada et ailleurs, sont sur le pied de guerre pour mettre au point un tel vaccin. Dont celle de Gary Kobinger, le directeur du Centre de recherche en infectiologie de l’Université Laval, à Québec, connu pour sa contribution à la lutte contre Ebola. « Le concept d’un vaccin universel contre la grippe est encore hors de portée, mais des vaccins universels contre les sous-groupes H1N1 ou H3N2, c’est possible », croit-il.
Interrogé sur le sujet lors du Forum économique international des Amériques, qui se tenait en juin à Montréal, le microbiologiste n’a pas été tendre envers le vaccin antigrippal actuel. « Le vaccin est produit avec des procédés qui ne seraient même pas approuvés aujourd’hui par Santé Canada (voir plus bas). C’est l’âge de pierre ! Et le pire, c’est qu’il ternit la réputation des vaccins en général. »

Voilà pourquoi autant de scientifiques critiquent haut et fort la vaccination antigrippale qui jette le discrédit sur l’ensemble des vaccins, notamment les vaccins infantiles, dont l’efficacité est excellente et la pertinence incontestable. « C’est dangereux de faire des promesses exagérées à la population et de fournir un service qui ne répond pas aux attentes. Le manque de transparence alimente la méfiance et le cynisme envers les vaccins », estime Gaston De Serres.

Certains chercheurs pensent même que cette surestimation du vaccin antigrippal a freiné le développement de solutions plus efficaces. « Chaque année, les gouvernements dépensent des milliards de dollars pour acheter ces vaccins, alors que les sommes allouées au développement de nouveaux outils représentent une fraction de ce budget », déplore Gaston De Serres.

Selon l’Agence de la santé publique du Canada, « pour la saison de la grippe 2016-2017, les provinces, territoires et certains ministères fédéraux ont acheté environ 11,6 millions de doses de sept vaccins contre la grippe, auprès de cinq fabricants différents, pour leur campagne de grippe saisonnière, à un coût total d’environ 76,9 millions de dollars ».
Pour les manufacturiers, la garantie d’une piqûre annuelle représente un marché mondial de plusieurs milliards de dollars. « C’est sûr, ils font de l’argent, admet Barry Bloom, de Harvard. Mais mettre en œuvre un nouveau vaccin avec des essais de phase 1, 2, 3, est extrêmement cher, surtout qu’il faut prouver que l’efficacité est meilleure que celle des vaccins actuels. »

C’est pour cette raison que Michael Osterholm appelle à la création d’une initiative mondiale, comme celle qui a vu le jour pour le VIH – l’International AIDS Vaccine Initiative – pour coordonner les efforts de recherche. « La science est prête; elle attend l’investissement. Et il y a urgence : imaginez les dégâts que pourrait faire une vraie pandémie grippale. En 2009, lors de la crise du H1N1, on a mis six mois pour fabriquer un vaccin peu efficace. Ce ne sera pas différent la prochaine fois. » À bon entendeur…
 
Des virus et des poules

Les 800 employés de l’usine GlaxoSmithKline (GSK) de Sainte-Foy sont à pied d’œuvre 24 heures sur 24 pour concocter le vaccin antigrippal 2017-2018. Au total, 20 millions de doses de vaccin sont produites sur ce site et expédiées chaque année, principalement au Canada et aux États-Unis.

Le processus de fabrication est bien rodé. C’est, à quelques détails près, celui qui était déjà utilisé il y a plus de 70 ans. L’ingrédient clé ? Les œufs de poule en quantité industrielle, qui servent d’incubateurs à virus. À Sainte-Foy, plus de 360 000 œufs fécondés sont utilisés chaque jour sur une période de 6 mois.

On les inocule avec les souches des virus grippaux choisies qui, selon l’OMS, circuleront probablement le plus cet hiver (et qui ont été au préalable hybridées avec d’autres souches pour faciliter la production). Au chaud dans le blanc d’œuf, les virus se multiplient pendant quelques jours. On les extrait ensuite de leur cocon et on les détruit à coups de détergents chimiques. À cette étape, on a donc des millions de fragments de protéines virales inoffensives qui constitueront le principe actif du vaccin. La fabrication aura demandé six à huit mois.

Au Québec, l'entreprise Medicago conduit actuellement un essai clinique de phase 3sur un vaccin anti-grippal produit par des plantes, dont l'efficacité semble prometteuse.


Article paru dans notre numéro d'octobre-novembre 2017.
 

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