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Santé

100 ans de chirurgie plastique au Canada

28-03-2019

Illustration: Kanellos Cob

La chirurgie plastique célèbre son centenaire au Canada. Une occasion de découvrir que les plasticiens font bien plus que des liftings.

La plasticienne Lucie Lessard fait défiler les photos de son cellulaire plus vite que son ombre. « Si vous avez le cœur solide, je peux vous montrer le trou. »

Le « trou » fait référence à l’épaule d’un patient à qui l’on a enlevé une tumeur sur l’humérus gauche, puis la clavicule et l’omoplate. « J’avais un trou de 25 cm sur 20 à fermer. » Petit défi technique supplémentaire : le patient a été opéré assis pour reconstruire à la fois l’avant et l’arrière de l’épaule.

La chef de la division de chirurgie plastique du Centre universitaire de santé McGill fouille dans son bureau décoré de souvenirs de conférences internationales. Elle exhibe des instruments et du fil plus fin qu’un cheveu, et fait mine d’opérer. Elle ne tremble pas du tout ; une trentaine d’années de pratique ont précisé ses gestes. « J’ai utilisé des vis avec des ailes en métal pour accrocher aux os les tissus mous restants, poursuit-elle. Après, j’ai pris un lambeau sous le mamelon, que j’ai gardé attaché au muscle et à une artère. Je l’ai fait monter jusqu’à l’épaule par l’intérieur du corps pour que l’artère reste toujours fixée. » Elle vient tout juste de visiter ce patient, qui est sur le point d’obtenir son congé de l’hôpital.

Une opération comme les autres, quoi ! La Dre Lessard a aussi des photos de la reconstruction du crâne et de la main d’une femme s’étant fait attaquer par un ours (hein !), des os du nez qu’il lui a fallu retirer du cerveau d’un homme tombé dans un escalier (ayoye !) et de la nouvelle mâchoire d’un enfant accidentellement blessé par balle (ohhhh !). « Je suis triste quand je vois la chirurgie plastique être ridiculisée ou réduite au nip and tuck. Les gens n’ont pas idée de toutes les choses difficiles qu’on est capables de faire », déclare cette spécialiste en chirurgie craniofaciale.

Surtout qu’à l’origine la spécialité n’avait absolument rien à voir avec l’augmentation mammaire, la liposuccion ou la labioplastie, une opération qui connaît une forte croissance actuellement au Québec et qui consiste à réduire les lèvres de la vulve.

 

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D’artisan à spécialiste

Au Moyen Âge, les interventions « chirurgicales » étaient pratiquées par des artisans et non par des médecins, explique Thomas Schlich, professeur à l’Université McGill et auteur du Palgrave Handbook of the History of Surgery. « Ils apprenaient par compagnonnage et fonctionnaient en guilde », raconte l’expert, dont le bureau se trouve dans un bâtiment historique aux planchers qui craquent.

Ces opérations ont été intégrées à la médecine au 19e siècle, ce qui a jeté les bases de la chirurgie moderne. Un article scientifique de 1883 relate ainsi les 25 cas de becs-de-lièvre corrigés par le chirurgien général Thomas Roddick, qui était aussi professeur à l’Université McGill.

La spécialité « plastique » a quant à elle émergé avec les « gueules cassées » de la Première Guerre mondiale ; les tranchées et leurs obus étaient sans pitié pour les visages. On dit souvent du Dr Harold Gillies, basé à Sidcup, en Angleterre, qu’il fut le père de la chirurgie plastique. « Les conditions étaient réunies : la chirurgie existait officiellement depuis quelques décennies, donc on possédait les techniques nécessaires. Également, on pouvait recourir à de nouvelles méthodes comme l’antisepsie, l’anesthésie, la suture et l’autogreffe, en plus de la compréhension qu’on avait des groupes sanguins », indique le Dr Schlich.

Le Canadien Ernest Fulton Risdon a collaboré avec le Dr Gillies à Sidcup. Il est de retour au pays en 1919 − il aurait travaillé brièvement à l’hôpital de Sainte-Anne-de-Bellevue (auprès des anciens combattants) avant d’établir sa pratique à Toronto. Il a été le premier à se consacrer exclusivement à la chirurgie plastique, à une époque où ses collègues s’opposaient à toute spécialisation. Au Québec, le premier plasticien qualifié a été Jack Gerry. Formé au Missouri, il est revenu exercer à Montréal dans les années 1930. Il a d’ailleurs cofondé la Société canadienne de chirurgie plastique et l’ancêtre de l’Association des spécialistes en chirurgie plastique et esthétique du Québec.

Évidemment, la Seconde Guerre mondiale a elle aussi contribué à l’expansion de la pratique. « Puis, dans les années 1960-1970, des plasticiens ont proposé leurs services comme une façon d’améliorer son corps, sans raison médicale, mentionne le Dr Schlich : pour eux, la souffrance liée à l’apparence se rapprochait d’une —–maladie que la chirurgie pouvait traiter. Le marché s’est développé. » Le côté nip and tuck était né. Les liftings se sont saisis de l’avant-scène, laissant dans l’ombre les reconstructions requises par une malformation ou un accident.

Ce qui nous amène aux années 1980, époque à laquelle la Dre Lessard a été formée à l’Université Harvard et en Suède avant de revenir à Montréal. « C’était une ère exceptionnelle pour la chirurgie ! Pour les os, on passait des sutures de métal pas très solides aux plaques dont on se sert à présent. On parvenait à opérer sans laisser de cicatrice, en passant par les cheveux ou l’intérieur de la bouche. On découvrait aussi le concept d’angiosomes, cette carte géographique du corps qui permet de choisir la bonne zone à utiliser comme lambeau. »

Mais le comble des avancées a été la microchirurgie. Plutôt que de conserver les lambeaux attachés à une artère et à une veine en tout temps, on pouvait désormais opérer avec des lambeaux « libres », c’est-à-dire complètement coupés du corps. Il suffisait de recoudre les minuscules vaisseaux sanguins du lambeau et de la zone receveuse à l’aide d’un microscope. « On a été parmi les premiers à en faire, à l’hôpital Royal Victoria, avec les Chinois et les Australiens. Cela a commencé avec le rattachement de doigts », se rappelle la Dre Lessard.

Tournedos et greffes de peau

Au cours de sa carrière, Lucie Lessard a elle-même contribué à l’avancement des techniques en inventant, entre autres, le « lambeau tournedos », une façon efficace et rapide de refermer la plaie d’un patient opéré pour un cancer près du cerveau. En gros, le lambeau est posé à l’envers, le derme directement sur le cerveau, une technique décrite en 2013 dans le Journal of Craniofacial Surgery. Une greffe de peau couvre ensuite le tout.

La Dre Lessard s’apprête à publier un article scientifique témoignant des spécificités ethniques à considérer en cas de fracture du plancher de l’orbite qui abrite l’œil. « On a pris des mesures à partir de 100 tomodensitogrammes [CT scans] et l’on a réalisé que le plancher de l’orbite des Inuits est plat tandis que celui des Caucasiens a un angle de 30° à 40°. Maintenant, on en tient compte dans nos reconstructions. »

De tels articles et les rapports de cas sont essentiels à la dissémination des nouvelles techniques en chirurgie plastique. Les échanges avec des collègues pratiquant les mêmes types d’interventions sont aussi une occasion de progresser, selon le Dr Pierre Brassard, un chef de file en matière d’opération de réassignation génitale. Il se réjouit d’ailleurs du boum actuel dans la chirurgie trans. « Il y a de plus en plus de congrès et de rencontres. Il va y avoir également des études plus complètes, au bénéfice des patients. »

De façon générale, existe-t-il des ouvrages majeurs, des « bibles » prescrivant les étapes à suivre pour les différentes interventions chirurgicales ? « Non, il n’y a pas de livre qui dit comment féminiser un visage » par exemple, répond le plasticien, amusé.

Pierre Brassard a commencé à suivre des femmes enfermées dans un corps d’homme, ou l’inverse, au CHU de Québec-Université Laval au début des années 1990. Aujourd’hui, il leur consacre tout son temps au Centre métropolitain de chirurgie plastique, à Montréal, le seul établissement au Canada qui pratique des interventions de réassignation génitale.

« La qualité esthétique et la qualité fonctionnelle sont bien meilleures à l’heure actuelle qu’à mes débuts. Ainsi, pour la phalloplastie [la construction d’un pénis, réalisée à partir des organes génitaux féminins et d’un lambeau libre tiré de l’avant-bras], on obtient quelque chose de beaucoup plus beau et l’on a trouvé comment contourner des complications urinaires en divisant l’opération en étapes. » Il faut trois ou quatre interventions pour parvenir au résultat final.

Mais ce qui influence le plus le résultat, selon lui, ce n’est pas tant l’évolution des techniques que l’expérience du plasticien. « Il faut avoir fait une bonne centaine de chirurgies pour se sentir confiant. Après 10 ans, j’étais meilleur; après 15 ans, je m’étais encore amélioré ; et aujourd’hui, je remarque une différence. On acquiert une plus grande compréhension des particularités individuelles. Ce n’est pas comme fabriquer des portes  ; la technique varie selon l’anatomie de chaque personne, la qualité de sa peau et la quantité disponible. »

Au Moyen Âge, les interventions «chirurgicales» étaient pratiquées par des artisans et non par des médecins.

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100 ans de chirurgie plastique au Canada

Des recherches prometteuses

Et maintenant, où s’en va la chirurgie plastique ? Les techniques restent essentiellement les mêmes, mais de nouveaux outils ou des procédés ambitieux propulsent la discipline plus loin. Spécialisée dans le traitement des grands brûlés au CHU de Québec-Université Laval, la Dre Ariane Bussières constate chaque jour à quel point une mauvaise cicatrisation diminue la qualité de vie des patients. « Quand on fait des greffes de peau, de 70 % à 80 % des patients se retrouvent avec des cicatrices pathologiques, c’est-à-dire boursoufflées, rouges, larges, qui piquent, très inflammatoires. » Des inconforts qui pourront être soulagés grâce à un appareil au laser à dioxyde de carbone sur le point d’être acquis par l’établissement hospitalier. Le laser pénètre jusqu’à quatre millimètres dans la peau et brûle de petits points, ce qui permet à la cicatrice de se remodeler. Des scientifiques d’un peu partout dans le monde ont aussi dans leur mire le potentiel des cellules souches pour améliorer la cicatrisation.

Ces 10 dernières années, des pas de géant ont été accomplis du côté de la fabrication de peau en laboratoire. À partir d’un prélèvement sur le patient, le Centre de recherche en organogénèse expérimentale peut fournir les premières bandes de derme et d’épiderme aux chirurgiens plastiques du CHU de Québec-Université Laval en six semaines. Mais pour soigner un corps brûlé sur une grande surface, ces quelques pièces de peau ne suffisent pas. Il faut donc procéder à plusieurs greffes au fur et à mesure que de nouvelles bandes sont prêtes. « Si le délai de production pouvait être plus court, ce serait encore une avancée », note la Dre Bussières avant de raccrocher et d’aller commencer sa journée par une reconstruction du sein à la suite d’un cancer, suivie de deux interventions à la main et d’une autre aux membres inférieurs ; la chirurgienne est appelée à travailler en dehors de l’unité des grands brûlés.

Edward Buchel, rédacteur en chef de la revue scientifique canadienne Plastic Surgery, martèle qu’à court terme il faut s’attaquer au traitement chirurgical des cancers du sein, qui n’est pas toujours optimal au Canada. « Au moment où l’on enlève la tumeur, on peut reconstruire immédiatement le sein en gardant tout le mamelon − et sa sensibilité − et en utilisant des cellules de gras du ventre pour combler le vide. C’est une plus grosse chirurgie, mais au moins les femmes ressortent du bloc opératoire “entières” et n’ont pas à y revenir plus tard », dit celui qui est aussi chef adjoint de la chirurgie à l’Office régional de la santé de Winnipeg, au Manitoba.

À plus long terme, il espère que les connaissances relatives aux rejets dans les cas de greffes majeures, comme les transplantations de bras ou de visage, évolueront pour réduire ces risques. Mais ce sont les prothèses bioniques qui le font carrément rêver. « On a déjà la partie “robot”, mais le défi est de trouver comment la rattacher au système nerveux, signale le Dr Buchel. Si un nerf touche un composé métallique d’un bras robotisé, il s’irrite et finit par ne plus transmettre d’information. Mais des recherches incroyables aux États-Unis et en Europe intègrent de nouveaux matériaux à proximité des nerfs pour que le signal électrique active la prothèse selon le désir de la personne. » Des prouesses à mille lieues du nip and tuck.

Les interventions extrêmes

L’une des récentes interventions les plus impressionnantes est la greffe de visage, une prouesse réalisée seulement une quarantaine de fois dans quelques pays, dont récemment au Québec par le Dr Daniel Borsuk à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont de Montréal. En début d’année, un patient a même reçu une deuxième greffe de visage en France, sept ans après la première et deux mois après son rejet. Cette intervention demeure donc risquée et a mené au décès de quelques patients. Elle est toujours controversée, remarque Thomas Schlich, historien de la médecine. «Elle nécessite beaucoup de ressources. Certains se demandent si le résultat en vaut la peine. C’est une question qui se pose pour tous les nouveaux traitements. »

Parmi les autres exploits canadiens, notons une greffe d’avant-bras (avec la main), effectuée avec succès en 2016 à Toronto. À l’échelle internationale, des jambes ont déjà été transplantées. La greffe du pénis et du scrotum figure également parmi les interventions les plus étonnantes. De telles chirurgies ont été exécutées aux États-Unis et en Afrique du Sud, mais le premier cas fut l’exploit de spécialistes chinois, en 2006. Le succès s’est révélé mitigé : malgré une bonne récupération, le nouveau membre a été retiré deux semaines après l’opération parce que le patient et sa femme souffraient de troubles psychologiques.

Images: University Health Network; CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal

1 et 2 La première transplantation d’avant-bras au Canada a été réalisée en 2016 par la University Health Network de Toronto. Au total, 18 chirurgiens se sont succédé pendant l’intervention de 14 heures. Les vaisseaux sanguins, les nerfs, les muscles et la peau du moignon de la patiente ont été rattachés à ceux du bras issu d’un don d’organe.
3 La première greffe de visage au pays a eu lieu à Montréal, à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont, en 2018. Maurice Desjardins éprouvait des difficultés à respirer et mastiquer depuis l’accident qui l’avait défiguré sept ans plus tôt. Une centaine de professionnels de la santé ont participé à l’intervention de 30 heures supervisée par le plasticien Daniel Borsuk.

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