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Santé

Fluoration de l’eau, la polémique sans fin

Depuis 70 ans, le débat sur la fluoration de l’eau a soulevé son lot de controverses, et de nouvelles études ravivent l’inquiétude. Ces craintes sont-elles justifiées?
14-11-2019

Entrez les termes eau potable et fluor dans votre moteur de recherche et vous ferez rapidement face à un flot d’informations contradictoires. Considérée comme l’une des 10 plus grandes réussites de santé publique du 20e siècle par les uns et comme une entorse à la liberté de choix, voire comme une source d’empoisonnement par les autres, la fluoration de l’eau est un dossier qui trouve toujours le moyen de revenir dans l’actualité.

L’intention derrière le procédé est pourtant bonne : en ajoutant du fluorure dans l’eau potable, de nombreuses municipalités nord-américaines se targuent depuis des décennies de prévenir la formation de caries chez leurs résidants. Environ 38 % de la population canadienne habite dans des villes pratiquant la fluoration de l’eau. On trouve toutefois de gros écarts d’une province à l’autre. L’Ontario, par exemple, affiche un taux de 71 % (proche de celui des États-Unis), tandis que, au Québec et en Colombie-Britannique, seulement de 1 à 2 % de la population boit de l’eau fluorée.

C’est que le débat qui entoure cette pratique, loin d’être récent, n’a pas été mené avec la même fougue partout au pays. En 70 ans, il s’est cristallisé autour de deux pôles : les dentistes, qui considèrent la mesure comme essentielle pour combattre la carie, et des groupes de pression ainsi que certains chercheurs, qui affirment que les risques dépassent les avantages. Malgré le soutien de plusieurs organismes de santé publique, de Santé Canada jusqu’à l’Organisation mondiale de la santé, l’opinion semble pencher de plus en plus en faveur de l’arrêt de la fluoration de l’eau potable.

Et les craintes du public à l’égard du fluor vont maintenant au-delà de sa présence dans l’eau. « Certains de nos patients utilisent du dentifrice sans fluor, explique Svetlana Tikhonova, dentiste spécialisée dans la formation de la carie à l’Université McGill. Cela pourrait sérieusement compromettre les progrès faits au cours des 50 dernières années en santé dentaire. » Pourtant, rien dans les premières études sur cette substance ne laissait présager une aussi longue bataille dans l’opinion publique.

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Dents brunes, mais en santé

Le fluorure (la forme ionique du fluor, voir l’encadré plus bas) est naturellement présent dans certains cours d’eau. C’est d’ailleurs ce qui a conduit à la découverte de son effet protecteur contre la carie au début du 20e siècle, près de la ville de Colorado Springs, aux États-Unis. C’est là que Frederick McKay, un dentiste nouvellement installé, remarque que les dents de ses patients, bien que couvertes d’inquiétantes taches brunes, sont étonnamment résistantes à la carie. Il faudra presque 30 ans pour comprendre que cette particularité était due au fluorure des cours d’eau de la région. Des expériences subséquentes ont montré que, en dosant cette concentration à un milligramme par litre (mg/L), il était possible de maintenir l’effet protecteur sans changer la couleur des dents. La découverte mène à la mise en place d’une étude majeure à Grand Rapids, au Michigan, qui, en 1945, devient la première ville du monde à ajouter du fluorure à l’eau potable. Le Canada suivra en lançant sa première expérience l’année suivante à Brantford, en Ontario. Après plus d’une décennie, les habitants des deux municipalités avaient jusqu’à 60 % moins de caries dentaires que ceux des villes témoins.

Il faudra attendre 1962 pour que le mécanisme derrière cet effet protecteur soit en partie dévoilé. La surface de nos dents est couverte d’émail, une substance minérale formée entre autres d’hydroxyapatite, une molécule faite de calcium et de phosphate liés à des atomes d’hydrogène et d’oxygène (aussi appelé « groupe hydroxyle »). Lorsque des bactéries responsables de la carie se nourrissent de sucres présents dans la bouche, elles produisent des acides capables de dissoudre l’hydroxyapatite et de creuser dans la dent. Or, l’ion fluorure peut aussi interagir avec l’hydroxyapatite, délogeant le groupe hydroxyle pour former une nouvelle molécule, la fluoroapatite, beaucoup plus résistante aux acides bactériens.

« Chez une personne exposée au fluorure, environ 10 % de l’émail dentaire est formé de fluoroapatite, dit Svetlana Tikhonova. Or, même la fluoroapatite peut finir par se dégrader. Dans les années 1980, on a réalisé que le succès du fluorure venait aussi de sa présence permanente en basse concentration dans la bouche. Dès que l’émail dentaire se dégrade, un nouvel ion fluorure est prêt à réagir pour former du nouvel émail. » Lorsqu’on boit de l’eau fluorée, les ions se retrouvent aussi dans notre circulation sanguine et une partie d’entre eux rejoignent les glandes salivaires et sont excrétés dans notre salive.

Mauvaise première impression

Malgré la réussite des premières études sur la fluoration, son implantation ne s’est pas faite sans heurt. Dès les années 1950, des groupes d’opposants se forment aux États-Unis, certains avançant que cette médication de masse est contraire à la liberté de choix. D’autres craignent l’apparition d’effets secondaires inconnus. Certains y verront même un complot communiste (une peur qui sera caricaturée par Stanley Kubrick dans son film de 1964, Dr. Folamour).

« Malgré l’opinion favorable des autorités de la santé publique, l’idée de la fluoration de l’eau a toujours difficilement fait son chemin dans la population, déclare Catherine Carstairs, chercheuse spécialisée dans l’histoire de la santé et de la médecine à l’Université de Guelph, en Ontario. Durant les années 1960 et 1970, plusieurs municipalités ont soumis la décision à un référendum. La proposition était très souvent refusée. »

Les villes auront un rôle extrêmement influent lors de ces débats. En Ontario, le mouvement sera lancé par Toronto, qui amorce la fluoration de l’eau potable en 1963, un geste imité par plusieurs municipalités. Au Québec, l’histoire sera très différente. Même si les premières villes commencent leurs ajouts de fluorure dès 1962, Montréal, sous la gouverne de Jean Drapeau, restera catégoriquement contre, au nom de la liberté individuelle.

La situation aurait pu changer en 1975, quand le gouvernement provincial libéral a voulu rendre obligatoire la fluoration de l’eau potable, mais cette décision sera rejetée après l’arrivée au pouvoir du Parti québécois. « Dans les années 1940 et 1950, cette pratique était vue comme une façon de reproduire l’effet protecteur du fluorure observé dans certains cours d’eau, mais durant les années 1970, les sources d’exposition se sont rapidement multipliées, autant avec des produits d’hygiène dentaire, comme le dentifrice ou le rince-bouche, qu’avec des aliments préparés dans des régions où l’eau est fluorée. Grâce aux progrès en hygiène dentaire, l’urgence de procéder à la fluoration de l’eau se fait moins sentir », raconte Catherine Carstairs.

Selon Lindsey McLaren, chercheuse en santé publique à l’Université de Calgary, « le nombre de municipalités ajoutant du fluorure à l’eau potable a atteint un plateau vers les années 2000 et, depuis, il est en diminution constante ». Au cours de la même période, des débats similaires ont aussi eu lieu en Europe, mais bien peu de pays ont opté pour cette solution. Aujourd’hui, seulement trois pour cent de la population européenne consomme de l’eau fluorée.

Illustration: Luc Melanson

Des risques réels ?

L’un des plus grands facteurs qui expliquent le déclin de la fluoration de l’eau est la crainte de ses conséquences sur la santé, des os jusqu’à la glande thyroïde en passant par le développement du cerveau et même les risques de cancer. En sept décennies, de nombreuses études ont évalué les effets de l’exposition au fluorure. Parmi elles, plusieurs dizaines d’études épidémiologiques ont montré qu’il n’existe pas de corrélation entre cette pratique et des dommages aux organes ou la prévalence des cancers. « La fluoration a toujours suscité des craintes quant à la sécurité du public, commente Lindsey McLaren. On voit constamment de nouvelles études pour et contre, ce qui est normal, car on améliore toujours nos techniques d’acquisition de données. En science, il faut bien sûr garder l’esprit ouvert. Toutefois, on ne peut pas passer outre à 70 ans d’études épidémiologiques qui indiquent fortement qu’aux concentrations recommandées la fluoration de l’eau potable est sans risque. »

Mais elle n’est pas complètement exempte de conséquences. L’une des plus importantes est la fluorose, une accumulation excessive de fluorure dans les dents et les os. En Amérique du Nord, la fluorose dentaire (16 % de la population) est un problème essentiellement esthétique : elle se traduit par des taches à la surface des dents, de couleur généralement blanche ou exceptionnellement brune, qui apparaissent lors de la formation des dents adultes, pendant la petite enfance. Il existe aussi de rares cas de fluorose osseuse, une maladie pouvant entraîner des douleurs articulaires ou des fractures. Celle-ci est toutefois associée à une consommation dépassant les 10 mg de fluor par jour durant au moins une décennie, ce qui est extrêmement rare en Amérique du Nord, où les normes de fluoration de l’eau sont fixées à 0,7 mg/L.

La situation est toutefois moins claire en ce qui concerne les problèmes neurodéveloppementaux. En 2012, une revue de la littérature parue dans Environnemental Health Perspective a regroupé les données de 27 études semblant établir un lien entre une baisse de quotient intellectuel (QI) et la consommation d’eau fluorée chez l’animal ou l’humain. La synthèse a révélé une diminution de 0,45 point de QI chez les enfants qui vivaient dans des régions où l’on trouve une forte concentration de fluor dans l’eau potable comparativement à des endroits qui en ont peu. Or, les concentrations observées dans plusieurs de ces travaux dépassaient largement les normes nord-américaines, atteignant parfois jusqu’à 11,5 mg/L, en raison de la proximité de cours d’eau très riches en fluorure, notamment en Chine. De plus, beaucoup d’experts ont critiqué la méthodologie médiocre de ces études. « Ce n’est pas transférable dans le contexte nord-américain, note Maryse Bouchard, professeure au Département de santé environnementale et santé au travail de l’Université de Montréal. Également, ce type d’étude environnementale compare des concentrations moyennes associées à des quotients intellectuels entre deux régions et ne permet pas de suivre ce qui se passe à l’échelle individuelle. »

Plus récemment, en août 2019, une étude canadienne publiée dans la prestigieuse revue JAMA Pediatrics a mesuré l’exposition au fluorure provenant de sources variées (eau, aliments, produits d’hygiène dentaire) chez plus de 400 femmes enceintes dans 10 villes et mis au jour un lien entre une exposition accrue et un QI plus bas chez leurs enfants plusieurs années après. Cette exposition a été évaluée à partir de la concentration de fluor dans l’urine des femmes enceintes, puis par un questionnaire détaillant toutes leurs expositions possibles. Les résultats des deux types de mesures diffèrent : ceux obtenus grâce à la concentration urinaire montrent qu’une hausse de 1 ml/L était associée à une baisse de 4,5 points de QI, mais seulement chez les garçons. Ceux du questionnaire indiquent plutôt une diminution de QI de 3,7 points pour chaque milligramme de fluorure supplémentaire consommé par la mère, autant chez les garçons que chez les filles. « J’ai été surprise de voir le peu d’études qui existaient sur la femme enceinte, dit Christine Till, chercheuse à l’Université York, près de Toronto, et auteure de cette étude. Pour un individu, 3 ou 4 points semblent peu, mais à l’échelon populationnel, c’est assez pour diminuer la proportion de gens plus doués tout en augmentant celle de personnes en difficulté. Je ne crois pas que ma seule étude montre qu’il faut arrêter la fluoration, mais c’est une piste qui devrait être approfondie. » L’étude a soulevé la controverse et JAMA Pediatrics a dû écrire un éditorial pour justifier sa publication. Parmi les critiques les plus importantes, il est rapporté qu’aucun lien de cause à effet n’a été démontré. De plus, d’autres études récentes, notamment une réalisée en Nouvelle-Zélande auprès de 900 enfants suivis pendant 38 ans, n’ont observé aucun effet de la fluoration sur le QI.

Pour Maryse Bouchard, cette étude reste toutefois bien conçue et gagnerait à être reproduite. « Les effets neurologiques sont un risque émergent dans ce domaine et l’information y est encore parcellaire, alors que la phase prénatale est un moment critique pour tout ce qui est neurotoxique. Ce type de travaux est difficile à entreprendre et, lorsqu’il y a de multiples sources d’exposition, on est confronté à trop de facteurs qu’on ne contrôle pas. »

Toujours utile en 2019 ?

Une qualité accrue de l’hygiène dentaire a mené à la réduction de la carie dans la majorité des pays, même ceux qui n’ont jamais ajouté de fluorure à leur eau potable. Avec la multiplication des sources de fluor, le contexte est bien différent de celui du siècle précédent, poussant plusieurs à se demander si la fluoration de l’eau est toujours nécessaire. Les villes qui ont récemment cessé cette pratique sont donc devenues des objets d’étude en santé publique. Les résultats sont, là encore, assez variés. Certains montrent que la cessation de la fluoration n’a pas eu d’effet sur la santé dentaire, tandis que d’autres ont révélé une hausse de la prévalence des caries, surtout chez les jeunes enfants.

Selon Lindsey McLaren, ces résultats s’expliquent par les différences dans l’accessibilité à d’autres mesures d’hygiène dentaire. « Le rapport entre les avantages et les inconvénients d’une mesure n’est pas figé dans le temps et doit constamment être révisé selon le contexte où l’on se trouve, mentionne-t-elle. Si tout le monde avait le même accès aux autres sources de fluorure ou à un dentiste, je ne crois pas que la fluoration de l’eau serait nécessaire. Le problème, c’est que cet accès n’est pas égal pour tous. Au Canada, la santé dentaire est essentiellement entre les mains du privé et la fluoration reste la seule mesure de santé publique gratuite dont les gens plus pauvres peuvent bénéficier. Si une ville annonçait demain qu’elle arrêtait la fluoration et qu’en échange elle mettait en place des mesures publiques pour favoriser l’accès aux soins dentaires, je serais pour, ajoute-t-elle. Malheureusement, on a vu que, dans la plupart des cas, les villes qui arrêtent l’ajout de fluorure ne proposent rien pour la remplacer. » Une tendance qui laisse présager que ce débat n’a pas fini de faire grincer des dents.

L‘enfant terrible du tableau périodique

Le fluor est l’un des éléments les plus réactifs du tableau périodique, au point qu’il est impossible à trouver sous sa forme pure dans la nature. Son comportement extrême s’explique par sa capacité inégalée à « faire des liens » : le fluor est un arracheur d’électrons exceptionnellement efficace, lui permettant de réagir, parfois violemment, avec tous les autres éléments du tableau périodique, à l’exception de l’hélium et du néon. Sous forme gazeuse, le fluor attaque même des matières inertes comme le verre. Pour l’entreposer de façon sécuritaire, on a recours à des contenants formés d’un alliage de nickel et d’autres métaux qui, après une première réaction avec le fluor, seront recouverts d’une couche de métal fluoré qui ne pourra plus être dégradée par la suite.

La seule manière d’ajouter un élément aussi indomptable à notre eau potable est d’employer un sel de fluor, généralement du fluorure de sodium. Une fois dans l’eau, ces molécules se dissolvent et produisent des ions fluorure, des atomes de fluor dont la charge négative les rend beaucoup moins réactifs. Les ions fluorure sont présents partout dans la nature, généralement après que l’eau de pluie a dissous des sels de fluor naturellement présents dans le sol. L’eau de mer en contient environ 1 mg/L, tandis que l’eau douce en contient généralement 0,5 mg/L, bien que ces concentrations varient beaucoup.

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