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Santé

La pandémie a fait sombrer des aînés dans un délirium

08-10-2020

Image: Pixabay

De nombreux aînés ont plongé dans un état de délirium lors de la première vague de COVID-19, un syndrome étrange aux conséquences graves.

Au pire de la crise, au printemps dernier, le docteur Philippe Desmarais a travaillé six semaines en zone chaude au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). «Mon expérience personnelle, c’est que la grande majorité des patients étaient en délirium, lance le gériatre. Il y en avait énormément.»

En quoi consiste cette perturbation du cerveau, qui existait bien avant la COVID-19? Il y a d’abord les personnes agitées, qui n’arrivent pas à rester assises, qui ne respectent pas les consignes et qui peuvent halluciner, voire devenir paranoïaques. Puis il y a les patients léthargiques, qui n’ont plus faim, plus soif, et qui s’endorment même quand on leur parle. Dans tous les cas, si le changement d’état mental d’un aîné est soudain, et fluctue au cours de la journée, il peut s’agir du même syndrome: un délirium. Ce dernier peut durer quelques jours ou même quelques semaines et laisse des marques irréversibles au cerveau.

Les personnes âgées de 65 ans et plus sont les plus touchées. En temps normal, environ 12% des aînés qui passent plus de 8 heures aux urgences développent un délirium, selon une étude québécoise parue en 2018, et la prévalence est de 25% dans les centres d’hébergement. «Ça peut aller jusqu’à 80% aux soins intensifs», assure le Dr Desmarais, qui est aussi chercheur au Centre de recherche du CHUM.

Si le délirium n’est pas encore bien compris, on connait les facteurs de prédisposition: un âge avancé, des problèmes d’audition ou de vision, des maladies chroniques, la prise de plusieurs médicaments et la présence d’un trouble neurocognitif. Ensuite, « dès qu’il y a un facteur précipitant, comme un nouveau problème de santé, un nouveau médicament ou un changement d’environnement, un délirium peut survenir», dit le spécialiste.

Depuis quelques années, des professionnels de la santé et des chercheurs québécois tentent de prévenir le syndrome ou de le diagnostiquer rapidement, car il peut déclencher un effet domino menant au décès de la personne: une chute mortelle ou un étouffement, par exemple. Des outils pratiques de prévention et de détection ont été conçus, comme la méthode RADAR, qui s’intègre à la routine du personnel infirmier. On sait notamment qu’il faut tenter de conserver une routine pour les aînés, qu’ils doivent voir la lumière du jour et l’heure, qu’il vaut mieux leur mettre leurs lunettes et leurs appareils auditifs, qu’ils doivent bouger, qu’il faut éviter de les réveiller plusieurs fois par nuit quand ils sont hospitalisés…

Puis la COVID-19 est arrivée.

Un mal sous-diagnostiqué

Le Dr Desmarais réalise actuellement une étude pour vérifier de façon rigoureuse ses impressions: en repassant dans le dossier de tous les patients de 65 ans et plus admis et souffrant de la COVID-19. L’équipe remarque que les données ne sont pas complètes. «Aux soins intensifs, le diagnostic n’a souvent pas été fait. Les patients y sont très malades, souvent intubés; il est donc difficile de savoir s’ils sont en délirium. Mais c’est possible: à chaque changement de chiffre des infirmières, on réduit la sédation pour évaluer l’état cognitif du patient. Mais probablement que cette évaluation n’était pas la priorité.» On tentait avant tout de les garder en vie et il souligne que le personnel médical des soins intensifs s’adaptait à ce nouveau flux de patients souvent très, très âgés.

Son impression du terrain ne contraste pas avec les rares données publiées ces derniers mois sur le sujet. Une étude américaine (qui n’a pas encore été révisée par les pairs) s’est penchée sur les cas de délirium aux soins intensifs de deux réseaux universitaires du Midwest américain. Les chercheurs ont suivi 144 patients, d’un âge moyen de 58 ans, sur deux semaines. Ils rapportent que 73,6% d’entre eux ont sombré dans un délirium, d’une durée moyenne de 5 jours. Les patients sous ventilation mécanique étaient plus à risque, soulignent-ils dans leur article déposé dans medRxiv en juin dernier. Une étude française publiée en août a quant à elle montré que sur les 140 patients aux soins intensifs infectés par la COVID-19 suivis, 84,3% ont subi un délirium.

Et les patients plus jeunes ne sont pas à l’abri. Lorsqu’ils font un délirium, ils ont généralement plus d’hallucinations, d’agitation, d’idées délirantes, de combativité, dit-on. Les personnes âgées demeurent néanmoins les plus à risque de subir une altération de leur état de conscience, comme le montre une étude menée auprès de 509 patients COVID consécutifs dans un réseau hospitalier américain et parue cette semaine dans les Annals of Clinical and Translational Neurology.

Pourquoi y aurait-il plus de cas avec la COVID-19? Une revue publiée dans Critical Care au printemps dernier fait état de sept facteurs de risque principaux liés au nouveau coronavirus:

  • Invasion directe du système nerveux central
  • Présence de médiateurs inflammatoires dans le système nerveux central
  • Effet secondaire de la défaillance d’un organe
  • Effet des sédatifs
  • Ventilation mécanique prolongée
  • Facteurs environnementaux comme l’isolation sociale

Parmi les facteurs environnementaux, on peut probablement inclure l’étrangeté du contexte de la prise en charge de la COVID-19. «Non seulement ces individus sont fragiles, mais ils se retrouvent dans des chambres à pression négative, où on les confine, avec du personnel dans leur équipement de protection; c’est surréaliste pour ces personnes qui ont déjà des troubles cognitifs, signale le Dr Desmarais. Probablement que c’est un facteur qui contribue aux idées délirantes: qu’ils sont dans un laboratoire et qu’on fait des expériences sur eux.»

Le professeur de sciences infirmières à l’Université Laval Philippe Voyer se penche quant à lui sur le cas des personnes âgées atteintes d’Alzheimer dans les centres d’hébergement (il a travaillé sur l’outil RADAR cité plus tôt). Une étude était déjà en cours, avant la pandémie, pour tester un protocole de prévention appelé PREPARED, avec la professeure Machelle Wilchesky, de l’Université McGill. «La COVID a affecté notre projet: il y a eu une absence de collecte de données pendant un temps, car on nous interdisait de poursuivre le travail. Mais avec les données qu’on a, on va essayer de capter dans quelle mesure la présence de la COVID est venue affecter l’incidence du délirium.» Tant chez les résidants qui ont eu la maladie que chez les autres.

Car comme le disait la revue dans Critical Care, la simple limitation des contacts humains peut tout faire chambouler. «Dans un contexte de confinement, c’est difficile de prévenir le délirium. Il n’y a pas d’activités, on ne peut pas sortir de la chambre… Ça augmente les risques. On a eu une période “lune de miel” cet été; les proches pouvaient venir visiter les résidants. [Ces derniers] ont eu des activités. Les gens disaient: “mon père revit”. Mais là, c’est redevenu plus contraignant.» Que faire? Il faut que le délirium soit reconnu comme «une urgence médicale», d’après le chercheur.

«Ce n'est pas gagné: il y a tellement de normalisation devant les personnes âgées “mêlées”. Les gens dans le domaine de la santé ne sont pas toujours conscients de la gravité de la chose.»

Philippe Voyer

Négliger ce diagnostic est d’autant plus une erreur que le délirium pourrait être un signal d’infection au SARS-CoV-2 chez des patients qui n’ont aucun autre symptôme. Une étude italienne publiée dans The Lancet en juillet dernier s’est penchée sur le cas de 59 personnes âgées atteintes de démence dans un institut de soins de longue durée. Parmi elles, 57 ont eu la COVID-19 et du lot, 21 ont eu un délirium comme premier symptôme. Le guide auquel a contribué le Dr Desmarais soulignait cette présentation atypique.

Pourtant, en plus des risques de mortalité accrus, des conséquences psychologiques existent. Dans les faits, environ la moitié des personnes se souviennent de l’épisode de délirium tandis que l’autre moitié n’aura aucun souvenir. «Mais ils ont tous des préoccupations par rapport à l’événement, dit le professeur Voyer. Les 50% qui ont des souvenirs vivent beaucoup d’insécurité, se demandent : est-ce que je vais revivre ça, perdre le contrôle encore? Est-ce que ça signifie que je vais faire de l’alzheimer?»

L’autre moitié des patients, pour qui l’épisode de délirium constitue «un trou noir», n’est pas plus heureuse. «Ces personnes ne veulent pas revivre ça: disparaître de la surface de la Terre…»

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