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Santé

Grossesses multiples : 1, 2, 3… bébés ?

09-12-2010

En 10 ans, le nombre de jumeaux a augmenté de 50% au Québec. Celui des triplés, de 100%. Tout cela à cause des techniques de procréation assistée. La nouvelle réglementation québécoise qui prévoit la gratuité des traitements résoudra-t-elle ce problème?

Nancy Coulombe voulait trois enfants. Elle les a eus tous en même temps. Infertile, elle était suivie depuis des années à la clinique Procréa, à Montréal. En 2003, après une douzaine d’essais de procréation assistée infructueux, son médecin a finalement réussi à obtenir trois embryons en laboratoire, grâce à la fécondation in vitro (FIV). Les trois ont été transférés dans l’utérus de la future maman. «S’il y en avait eu 16, je t’en aurais implanté 16», avait ajouté le médecin à la blague.

Les trois embryons ont survécu, et Nancy a accouché de triplés. «Avec le recul, je ne peux pas croire qu’il m’ait fait cette blague, dit Nancy Coulombe, qui avait alors 29 ans. Il ne m’a jamais parlé du risque de grossesse multiple; le sujet n’a même pas été abordé.» On sait pourtant que porter trois fœtus met la mère et les bébés en danger.

Le bonheur d’être enceinte a en effet tourné au cauchemar pour Nancy. Deux mois et demi avant la date prévue de l’accouchement, on s’est aperçu qu’un des bébés, mal alimenté par son placenta, avait peu de chances de survivre. Nancy s’est ensuite mise à souffrir de prééclampsie, une hausse soudaine de la pression artérielle pouvant mener à des convulsions fatales. On lui a fait une césarienne. «J’étais complètement affolée, c’était comme un film d’horreur. J’avais peur que mes bébés ressemblent à des monstres.»

Ses nouveau-nés étaient finalement plus minuscules que monstrueux. Les deux filles pesaient chacune moitié moins qu’un bébé né à terme, et le petit garçon, à peine plus qu’une livre de beurre. Couchés dans des incubateurs, au milieu d’un amas de tubes et de fils, ils sont restés au CHU Sainte-Justine pendant près de deux mois.

Nancy est un cas parmi d’autres, car les bébés viennent au monde en paire ou en trio beaucoup plus souvent qu’avant. «On fait face à une épidémie de grossesses multiples», affirme la docteure Annie Janvier, néonatalogiste au CHU Sainte-Justine. En 10 ans à peine, le nombre de jumeaux a augmenté de 50% au Québec. Celui des triplés, de 100%. Il ne s’est jamais vendu autant de poussettes doubles!

La nature n’a rien à voir là-dedans. Cette augmentation est plutôt le résultat des techniques de reproduction assistée qui fonctionnent… trop bien. Plus du tiers des femmes qui tombent enceintes grâce à ces techniques portent des jumeaux ou des triplés. L’été où Nancy Coulombe a accouché, l’unité de néonatalogie du CHU Sainte-Justine débordait de jumeaux prématurés, nés de parents qui avaient fréquenté des cliniques de fertilité. En 2005, les obstétriciens de l’Hôpital Royal-Victoria, à Montréal, ont accueilli des triplés à sept reprises!

L’État a donc décidé de s’en mêler. Depuis le 5 août dernier, les médecins des cliniques de fertilité du Québec n’ont plus le droit d’implanter plusieurs embryons à la fois, sauf exception. C’est déjà le cas depuis des années en Belgique, en Suède et dans de nombreux autres pays européens. La docteure Annie Janvier soupire de soulagement. Elle a fait le calcul: dans son hôpital, environ 20% des 70 lits de l’unité de néonatalogie sont occupés par des bébés issus de la procréation assistée, nés trop tôt.

Risques de séquelles

«Tout le monde trouve ça cute des jumeaux. Mais au Défilé des jumeaux du Festival Juste pour rire et dans les publicités, on ne voit pas ceux qui sont en fauteuil roulant ou sourds parce qu’ils sont nés prématurément. Pour nous, à l’hôpital, des jumeaux, c’est un drame; la moitié d’entre eux ont besoin de soins intensifs. Pour les triplés, c’est 90%. Quand la nature crée des jumeaux, on se dit que c’est un accident. Mais quand ce sont des médecins qui le font à répétition, c’est fâchant», poursuit la docteure Janvier.

Ces bébés sont parfois si mal en point qu’ils meurent. L’infirmière Suzy Fréchette-Piperni, spécialisée en deuil périnatal, a recueilli des témoignages bouleversants pour son livre Les rêves envolés (Éditions de Mortagne): «Je me promenais dans la salle d’accouchement avec ma fille morte sur un bras et mon fils vivant sur l’autre…» «Nous avons fait des rêves pour chacun des triplés. Puis, un des bébés est mort à 18 semaines de grossesse. Les deux autres sont nés à 31 semaines. Un des deux est mort quatre heures après la naissance, nous en avons ramené seulement un à la maison», racontent d’autres parents durement éprouvés.

Nancy Coulombe a eu la chance de rentrer chez elle avec ses trois bébés. Mais quand elles ont eu neuf mois, elle s’est aperçue que quelque chose clochait avec les deux filles, surtout Ophélie. Le diagnostic: paralysie cérébrale. Aujourd’hui, après d’innombrables traitements, des séances en chambre hyperbare et une opération à la hanche, la petite de sept ans va beaucoup mieux. Elle réussit bien à l’école, mais elle se promène en fauteuil roulant.

Sa sœur Morgane a pour sa part une diplégie, des chevilles un peu raides qui lui donnent une démarche particulière.

Quant à Loïc, il a marché tôt, tout à fait en phase avec les étapes de développement décrites dans les livres, mais alors que ses sœurs babillaient déjà, il ne disait pas encore un mot. Il présente une légère dysphasie et un TED (trouble envahissant du développement), découvert après des années d’investigation. Grâce à des séances d’orthophonie, il parle maintenant suffisamment pour fréquenter une classe régulière, mais la vie familiale n’est pas de tout repos. «Il a besoin de routine et d’être constamment rassuré, raconte sa maman. Il me réveille la nuit pour s’assurer que j’ai mis seulement un morceau de poivron rouge dans son lunch, pas deux.»

Nancy a choisi d’en rire plutôt que d’en pleurer et raconte ses déboires de façon désopilante dans son blogue, Les (Z)imparfaites. «Le TED n’est pas nécessairement lié à la prématurité. Loïc serait peut-être comme ça, même s’il était né à terme, on ne le sait pas, dit Nancy. Mais pour les filles, c’est sûr que leurs problèmes ont été causés par leur naissance prématurée.»

Troubles du comportement, troubles d’apprentissage, difficultés motrices, la liste des séquelles dont souffrent les prématurés est longue et coûte une fortune en soins de santé. Un seul exemple: pour éviter que les bébés ne deviennent aveugles à la suite d’une rétinopathie, un ophtalmologiste pédiatrique doit examiner leurs yeux toutes les semaines à l’unité de néonatalogie, et effectuer un traitement au laser dès l’apparition de symptômes.

La nouvelle réglementation québécoise qui prévoit l’implantation d’un embryon unique réglera une partie du problème. «En diminuant le nombre de grossesses multiples et, par le fait même, de prématurés, on sauvera des vies et de l’argent», affirme la docteure Annie Janvier.

L’analyste en économie de la santé Lindy Forte arrive à la même conclusion dans l’étude qu’elle a préparée à la demande de l’Association canadienne de sensibilisation à l’infertilité, en 2009 (Funding of IVF in Quebec: A Cost-Benefit Analysis). Elle conclut que, même si le gouvernement québécois entend dorénavant dépenser jusqu’à 70 millions $ chaque année pour couvrir les traitements de procréation assistée, il sera gagnant. Chaque année, il pourrait facilement épargner 19 millions $ en soins de néonatalogie et près de 10 millions $ pour le suivi de ces enfants durant leur première année de vie. L’analyste fait également état d’économies de 26 à 33 millions $ pour la prise en charge à long terme des enfants qui, à cause des séquelles dont ils ont héritées, ont besoin d’équipements médicaux, de rééducation, d’éducation spécialisée, d’orthophonistes, de psychologues et autres…

Mais était-il vraiment nécessaire d’offrir gratuitement les traitements de fertilité? Pourquoi ne pas avoir simplement interdit l’implantation d’embryons multiples? «Ça n’aurait pas fonctionné, soutient la docteure Annie Janvier. Quand un couple paie, il en veut pour son argent. Quand on implante plusieurs embryons, il y a plus de chances que ça marche. Les couples seraient tout simplement allés aux États-Unis où les médecins peuvent implanter plusieurs embryons. Et les femmes seraient revenues au Québec enceintes de jumeaux ou de triplés pour se faire prendre en charge par le système public!» Selon elle, nous aurions alors eu affaire à un «tourisme reproductif» qui aurait coûté cher à l’État.

Sauf, peut-être, si on les informait en toute transparence des risques qu’elles courent en portant plusieurs bébés. En fait, la plupart des couples infertiles désirent de tout leur cœur avoir des jumeaux. Un «deux pour un» qui leur permet de fonder une famille d’un coup. Quant aux risques, ils n’en sont tout simplement pas conscients parce qu’on ne leur en parle pas. Avant de tomber enceinte, Nancy Coulombe a assisté à plusieurs rencontres organisées par sa clinique de fertilité, où de nouveaux parents comblés venaient témoigner. Quand elle a eu ses enfants, la clinique l’a invitée à venir parler elle aussi, jusqu’à ce qu’elle leur dise que sa fille souffrait de paralysie cérébrale. La clinique ne l’a plus rappelée…

Grossesses tardives

Dans la salle d’attente du Centre de Reproduction McGill, à l’Hôpital Royal-Victoria, à Montréal, une photo de l’animatrice Julie Snyder, radieuse avec son ventre rebondi, orne le mur. Leur plus célèbre patiente a eu ses deux bambins par procréation assistée, le premier à 37 ans, la seconde, à 41 ans. Un âge où cela commence à être pas mal plus compliqué d’avoir des enfants.

L’âge des clientes fréquentant le Centre a augmenté au cours des dernières années, constate d’ailleurs le docteur William Buckett. «Les femmes s’occupent davantage de leur carrière, et les couples se forment plus tard qu’avant, analyse le médecin. Quand ces femmes voient Céline Dion enceinte à 42 ans, elles se disent que c’est possible pour elles aussi et que si ça ne fonctionne pas, quelqu’un pourra les aider.» La chanteuse pop s’est soumise à six essais de fécondation in vitro dans une clinique new-yorkaise avant de tomber enceinte de ses jumeaux.

Au cours des ans, le docteur Buckett a aussi vu de nombreux couples dans la jeune trentaine, diagnostiqués infertiles, mais pas assez riches pour se payer une fécondation in vitro. «Ils revenaient au bout de six ou sept ans, quand ils avaient mis assez d’argent de côté. Mais ils avaient alors plus de 40 ans.» Or, les succès de la fécondation in vitro chutent nettement à mesure que l’on avance en âge. Pour une femme de 32 ans, les chances de tomber enceinte, et surtout d’accoucher d’un bébé vivant, sont de 37% par essai; à 40 ans, elles ne sont plus que de 11%.

Car les ovules ont une date de péremption, et elle survient bien avant la ménopause. Dès 35 ans, l’ovulation peut devenir irrégulière. Au lieu de laisser échapper un ovule par mois, comme un métronome, l’ovaire perd le tempo. Parfois il saute un mois, parfois il produit deux ou trois ovules d’un coup.

C’est pour cette raison que les femmes qui tombent enceintes au début de la quarantaine accouchent plus souvent de jumeaux, même quand elles font des bébés de la façon la plus naturelle qui soit. «Pour les médecins en obstétrique, on est une femme âgée dès 38 ans», dit en souriant la docteure Annie Janvier. Pour les nouvelles mamans de cet âge, la maternité est une aventure plus risquée, autant avant (fausse couche, diabète de grossesse), pendant (prématurité, césarienne), qu’après l’accouchement (malformations du bébé).

Depuis que les traitements sont couverts par l’assurance maladie, des couples plus jeunes viennent consulter le docteur William Buckett. Et il s’en réjouit. Mais il trouve que ce programme a un gros défaut: il est trop généreux. «C’est une très bonne chose de traiter gratuitement une jeune femme qui a un diagnostic d’infertilité. Ça l’est moins de le faire pour une femme de 45 ans qui est infertile… justement parce qu’elle a 45 ans. Les traitements sont alors beaucoup moins efficaces; nous allons dépenser beaucoup d’argent public pour rien et le programme ne sera pas viable à long terme.» Le Danemark a pratiquement sabordé le sien l’été dernier, parce qu’il lui coûtait trop cher. Il faut dire que dans ce pays près de 8% des enfants étaient issus de la procréation assistée; en moyenne, deux par classe à l’école!

«Le Québec aurait pu s’inspirer du Royaume-Uni», pense le docteur Buckett, un pays qu’il connaît bien pour y avoir travaillé. Les traitements d’infertilité y sont défrayés jusqu’à 39 ans. Libre aux femmes mûres de tenter le coup, mais à leurs frais.

Une chose est sûre: ce n’est pas simple de donner naissance à des petits d’hommes grâce à la fécondation in vitro. Dans le laboratoire du Centre de Reproduction McGill, une technicienne observe attentivement des embryons au microscope. Pour avoir le droit d’entrer, il faut enfiler un sarrau, porter un filet sur les cheveux et mettre des couvre-chaussures. C’est dans ce laboratoire immaculé que l’on crée la vie. On prélève d’abord les ovules de la patiente sous anesthésie locale dans la salle d’opération située juste à côté. Le sperme du futur papa est lui aussi préparé pour sélectionner les spermatozoïdes les plus vigoureux. La grande rencontre entre l’ovule et le spermatozoïde se passe ensuite dans une boîte de Pétri, sans les aléas qui peuvent se présenter en milieu naturel, que ce soit des trompes de Fallope endommagées ou une population de spermatozoïdes trop clairsemée.

Au fond du laboratoire, se trouvent 12 petites chambres de maturation, comme autant de coffres-forts. Ce qu’elles contiennent est en effet extrêmement précieux: les embryons des patientes de la clinique. Ils y restent de 2 à 5 jours, à 37 °C, le temps qu’ils commencent à se développer, avant d’être implantés dans l’utérus de la future maman.

Chacun des coffres porte une étiquette indiquant le nom d’une patiente. Le directeur du laboratoire, l’embryologiste Weon-Young Son, ouvre l’une des portes. À l’intérieur: une toute petite boîte de Pétri. «Elle contient six embryons», dit-il. Il faut le croire sur parole, car on ne voit rien du tout. À ce stade, les embryons ne comptent que quatre cellules chacun. Ces petites vies toutes neuves croîtront rapidement, atteignant 8 cellules au jour 3 et une centaine au jour 5. Idéalement, on les fait croître jusqu’au jour 5, quand les embryons atteignent le stade de blastocystes, mais la plupart du temps, on les transfère dans l’utérus au plus vite, 3 jours après la fécondation, car plus le temps passe, plus ils risquent de mourir dans cet environnement artificiel.

La façon dont on choisit quel embryon implanter est assez sommaire: tout dépend de leur look! «Nous les observons au microscope, pour évaluer leur morphologie et leur taux de division cellulaire», dit Weon-Young Son.

Plusieurs techniques sont en cours de développement pour que cette sélection réponde à des critères un peu plus scientifiques. L’une d’elles a été mise au point à l’Université Laval, par le professeur Marc-André Sirard et la doctorante Mélanie Hamel, tous deux œuvrant au Centre de recherche en biologie de la reproduction. Ils ont identifié neuf marqueurs génétiques permettant de prédire quels ovules ont le plus de chances de produire des embryons viables. Leurs découvertes ont été publiées dans Human Reproduction et Molecular Human Reproduction. Leur méthode est actuellement testée auprès de 400 femmes en clinique de fertilité, au Canada et à l’étranger.

Elle devrait, espère-t-on, augmenter les taux de succès de la fécondation in vitro, ce qui est une bonne nouvelle pour les parents. Quand on ne peut implanter qu’un embryon, on a intérêt à choisir le bon!

Même si le nouveau programme québécois fera assurément diminuer le taux de grossesses multiples, le ministre québécois de la Santé, Yves Bolduc, a été drôlement optimiste en affirmant qu’il chuterait à 5%. Car il a complètement passé sous silence les grossesses multiples causées par les médicaments donnés pour stimuler l’ovulation.

La fécondation in vitro est en effet la dernière étape d’un parcours du combattant qui peut parfois durer des années. La plupart des femmes infertiles tentent d’abord de prendre des hormones, au cas où leur incapacité à tomber enceinte serait simplement due à des ovaires un peu paresseux. Une étude états-unienne, parue en 2003 dans Fertility and Sterility, conclut que ces médicaments seraient responsables d’autant de grossesses multiples que la fécondation in vitro! Selon les auteurs, l’«épidémie» de jumeaux des dernières années serait due à 40% aux médicaments, à 40% à la fécondation in vitro et à 20% à l’âge plus élevé des mères.

Sous l’effet des comprimés de citrate de clomiphène (comme Serophene ou Clomid) et d’injections de gonadotrophines (Puregon, Gonal-f, etc.), plusieurs ovules peuvent être libérés en même temps. C’est ce qui est arrivé à Marie (la jeune femme préfère ne pas dévoiler son vrai nom), une trentenaire de Drummondville, qui a pris ces médicaments en vue d’une insémination artificielle, un traitement beaucoup plus simple que la fécondation in vitro, consistant à introduire des spermatozoïdes sélectionnés dans l’utérus grâce à un fin tube glissé dans le vagin.

Quelques semaines plus tard, à l’échographie, Marie découvrait avec joie qu’elle était enceinte et constatait avec stupeur qu’elle portait trois embryons. Conscient des risques présentés par une telle grossesse, le médecin du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke lui a alors proposé «une réduction fœtale». Vers trois mois de grossesse, on a mis fin au développement de l’un des embryons, en introduisant une longue aiguille par le nombril, comme pour une amniocentèse. «Je pleurais pendant l’intervention. Quand on a tellement voulu avoir des enfants, ça semble fou de devoir en éliminer un», raconte-t-elle. Sans compter que l’intervention peut engendrer la fin abrupte de la grossesse. Cette opération pour le moins extrême est aussi pratiquée à la suite d’une fécondation in vitro, dans les cliniques où on forçait la note sur le nombre d’embryons. «J’ai une collègue à qui on a implanté cinq embryons et qui a dû subir trois réductions», raconte Marie.

Malgré la réduction fœtale, la jeune femme a eu une grossesse difficile et ses jumelles sont nées un mois et demi avant terme. Maintenant âgées de un an, elles vont relativement bien, mais l’une des deux a depuis sa naissance des problèmes de tonus musculaire. Elle s’est tenue assise tard et elle ne marche pas encore à quatre pattes.

Rien n’indique que ces grossesses multiples, produites à coups de pilules et d’injections, diminueront à brève échéance. Car les traitements hormonaux, avec ou sans insémination artificielle, représentent grosso modo la moitié des traitements de procréation assistée. La seule chose qui pourrait changer: certaines femmes opteront peut-être plus vite pour la fécondation in vitro, en raison de la gratuité. Auparavant, plusieurs d’entre elles prenaient des médicaments pendant des années, tentant et retentant l’insémination, ce qui était beaucoup moins cher qu’une fécondation in vitro (150$ au lieu de 5 000$).

Personne, à l’heure actuelle, n’est en mesure de savoir exactement qui prend ces médicaments et, surtout, quels en sont les résultats. La femme tombe-t-elle enceinte ou pas? D’un bébé, de deux ou de trois? Aucun registre ne répertorie ces faits. «N’importe quel médecin peut prescrire ces médicaments. Pas besoin d’aller en clinique de fertilité. On peut même en acheter sur Internet!» dit la docteure Annie Janvier.

Il y aura donc encore des naissances triples ou doubles, quelques bébés qui naîtront trop tôt ou avec de petits défauts de fabrication, comme ceux de Nancy Coulombe. Cela ne l’empêche pas d’être une mère comblée: «On les a tellement voulus ces enfants-là, dit-elle. Et on est convaincus qu’on serait plus malheureux sans enfants qu’avec ceux qu’on a.» Aussi (z)imparfaits soient-ils…

Plus de bébés in vitro

Les bébés conçus in vitro seront plus nombreux au Québec dans les prochaines années. Présenteront-ils davantage de problèmes médicaux que les autres?

La vaste majorité des enfants issus de la procréation assistée se portent très bien. Ils présentent néanmoins un taux légèrement plus élevé de malformations congénitales que les autres (par exemple, les problèmes liés au tube digestif touchent 0,34% de ces nouveau-nés comparativement à 0,18% des autres).

Il y aurait deux raisons à cela: l’âge plus élevé de leurs géniteurs, qui pourrait diminuer maintenant que les services sont gratuits, et les techniques de reproduction elles-mêmes. Le docteur Bruno Piedbœuf, chef du département de pédiatrie du Centre hospitalier universitaire de Québec, s’inquiète surtout de certaines techniques dont on ne connaît pas l’impact à long terme, telles que l’ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes). Elle consiste à introduire dans l’ovule grâce à une micropipette, le spermatozoïde, quand ce dernier n’est pas capable d’y arriver par lui-même. «On ne peux pas être sûr que l’instrument, aussi minuscule soit-il, ne cause aucune lésion à l’ovule», souligne le docteur Piedbœuf.

Certaines anomalies et maladies génétiques – très rares, il faut le dire – auraient été associées à l’ICSI, comme des malformations du méat urinaire, et le syndrome de Beckwith-Wiedemann, qui se caractérise par une hypertrophie des organes.

Il faut savoir que l’ICSI est maintenant pratiquée dans 70% des cycles de fécondation in vitro au Canada. «Il semblerait bien que le sperme soit de moins bonne qualité qu’avant», commente l’embryologiste du Centre de Reproduction McGill, Weon-Young Son.

Même si les malformations demeurent l’exception, il serait important de surveiller la cohorte des enfants issus de la procréation assistée pendant plusieurs années pour pouvoir compiler les observations. La plupart des données actuelles proviennent de Suède, où l’on a suivi les 16 000 enfants nés de la fécondation in vitro entre 1982 et 2001.

 

Le programme en chiffres

Depuis le 5 août 2010, le régime d’assurance maladie du Québec couvre tous les frais reliés à la procréation assistée, dont l’insémination artificielle et la fécondation in vitro. Le régime couvre six cycles naturels de FIV ou trois cycles stimulés. Un «cycle» correspond au prélèvement d’ovules, suivi de la fécondation en laboratoire; il est «naturel» quand on laisse l’ovulation survenir spontanément et «stimulé» quand l’ovulation est provoquée par des médicaments (ce qui produit alors plusieurs ovules). Les embryons obtenus sont implantés un à la fois, tant qu’il y en a.

  • Environ 2 800 cycles de FIV étaient pratiqués chaque année au Québec avant la gratuité. Le ministère de la Santé et des Services sociaux estime qu’il sera de 3 500 cette année et qu’il atteindra 7 000 cycles en 2015. Un peu plus du quart de ces cycles donneront des bébés.
  •  Coût prévu du programme: 26 millions $ cette année et entre 63 millions $ et 80 millions $ en 2015.
  • Âge moyen des femmes ayant recours à la FIV au Canada: 35 ans (de 20 à 52 ans).
  • Selon l’article 17 du Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée, «un seul embryon peut être transféré chez une femme». Mais le règlement comporte un bémol important: «Considérant la qualité des embryons, un médecin peut décider de transférer un maximum de
  • 2 embryons si la femme est âgée de 36 ans et moins, et un maximum de 3 embryons […] si la femme est âgée de 37 ans et plus.»
  • Les médecins assurent qu’ils ne le feront que lorsque les embryons sont de mauvaise qualité et ont peu de chances de mener à une grossesse.

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