Publicité
Santé

Mieux comprendre l’analyse du risque en santé publique

04-05-2020

Image: Miroslava Chrienova/Pixabay

Depuis plusieurs jours, le discours public entourant les fameux plans de déconfinement oscille entre deux extrêmes : les personnes qui réclament davantage de liberté, se sentant brimées dans leurs droits individuels, et les personnes paniquées à l’idée de s’exposer au virus.

Élyse Caron-Beaudoin, stagiaire postdoctorale à l’École de santé publique de l’Université de Montréal et détentrice d’un doctorat en biologie de l’Institut national de la recherche scientifique, décortique comment les décisions sont prises en santé publique et nous explique pourquoi le déconfinement devra se faire, un jour ou l’autre.

L’analyse du risque : au cœur des décisions en santé publique

L’analyse du risque fait partie intégrante des stratégies de santé publique. Pour qu’une intervention soit efficace, on doit en estimer les bénéfices et les risques. Cette balance de risques et de bénéfices peut évoluer au fil du temps. Si une intervention fonctionne, la réalité sur le terrain évoluera. De plus, les connaissances scientifiques nous parviennent pratiquement en temps réel depuis le début de l’épidémie de COVID-19.

De ce fait, il est normal que les interventions en santé publique doivent être ajustées au fur et à mesure. Cette méconnaissance de l’analyse du risque et de la santé publique en général mène souvent à la perception que cette évolution des interventions est un changement de cap, dirigée par des intérêts autres que la santé publique. Je ne pense vraiment pas que ce soit le cas ici.

Pourquoi nous sommes-nous confinés?

Malheureusement, pour comprendre la stratégie de confinement/déconfinement, il faut s’attarder à des concepts épidémiologiques où l’aspect individuel ne prévaut pas. Voilà pourquoi je n’aborderai pas ici l’hécatombe dans les CHSLD, ni les liens entre cette situation déplorable et le sous-financement chronique en santé, en santé publique et en recherche en santé publique – ce qui n’enlève rien au fait que nous devrons collectivement faire un examen de conscience à ce sujet après la crise.

Clairement, nous (les citoyens, citoyennes, et notre système de santé) n’étions pas prêts à faire face à une avalanche de cas de COVID-19. Nous n’avions ni les effectifs dans le système de santé, ni dans les agences de santé publique (effectifs nécessaires pour faire les études de cas, les suivis épidémiologiques et les analyses statistiques).

Le confinement initial avait l’objectif de préparer le système de santé d’un point de vue logistique, et par conséquent de sauver le plus de vies possibles. L’idée ici n’est PAS d’empêcher les infections à la COVID-19 chez la population générale. L’idée est d’étendre le nombre d’infections sur une plus longue période de temps.

Pour comprendre ce concept, on peut penser à une chute d’eau. Disons que X litres d’eau tombent dans deux chutes de grandeurs différentes. Les X litres d’eau qui passeront dans les chutes Niagara y passeront en pas mal moins de temps que les mêmes X litres d’eau dans une petite chute de ruisseau. Le nombre de litres d’eau est le même, mais le temps pour atteindre ce nombre de litres d’eau est différent selon la hauteur et la largeur de la chute. Dans un confinement, on essaie de faire passer X litres d’eau (le nombre de personnes infectées par la COVID-19) dans une petite chute d’un ruisseau (une plus grande période de temps).

En utilisant cette stratégie, on s’assure d’une part de pouvoir identifier les contacts de ces personnes et les isoler; et d’autre part, de pouvoir traiter les patients qui auront besoin de soins. C’est un peu comme si nous étions à nettoyer un petit dégât d’eau dans le sous-sol provenant de notre petite chute, au lieu de se tenir impuissant devant le déluge du Saguenay. Évidemment, en utilisant le confinement, on permet aussi de sauver des vies de personnes plus vulnérables qui, sans confinement, auraient été soit infectées par la COVID-19 soit n’auraient pas pu avoir accès à des soins.

La fameuse courbe

« Oui mais pourquoi parle-t-on de déconfinement, alors que le nombre de cas augmente chaque jour et que ça va mal dans les CHSLD? », entend-on souvent.

L’idée qu’il y ait deux situations distinctes au Québec crée de la confusion, j’en suis consciente. Mais c’est la réalité en épidémiologie. L’incidence d’une maladie diffère selon les régions, les groupes démographiques et les milieux. Ce sont d’ailleurs des données qui sont utilisées d’emblée dans toute étude épidémiologique pour évaluer la situation, par exemple, entre la population générale et un certain groupe de la population. Cette façon de faire est scientifiquement solide et nécessaire pour développer les bonnes interventions aux endroits qui les requièrent.

C’est ici que l’analyse du risque est réévaluée. Le confinement a des effets secondaires, et on ne voudrait pas que les risques associés au confinement soient plus importants que les bénéfices qu’on en retire. Par contre, avant de mettre en œuvre un plan de déconfinement, on doit s’assurer que la progression de l’épidémie soit sous contrôle. Si on regarde purement les chiffres, l’augmentation journalière du nombre de cas nous donne peu d’indication de l’évolution de l’épidémie. Il faut observer le pourcentage d’augmentation. Donc, une augmentation de 300 cas il y a 3 semaines représentait une augmentation de 14% par rapport à la veille, alors qu’une augmentation de 800 cas hier ne représente qu’une augmentation de 3% par rapport à la veille. Ce pourcentage nous donne une indication du taux de circulation du virus dans la communauté – la fameuse courbe aplatie.

On connaît les impacts du confinement sur d’autres aspects de la santé publique : maladie mentale, violence conjugale, neurodéveloppement des enfants, etc. Les analyses de risque actuelles prennent en considération les groupes vulnérables aux effets secondaires du confinement. Il faut protéger ces groupes au même titre que les personnes vulnérables aux complications de la COVID-19. Être farouchement contre le déconfinement graduel en argumentant que c’est dangereux pour certains groupes plus vulnérables, ça frôle l’hypocrisie.

Un déconfinement oui, mais pas n’importe comment!

Pour que le déconfinement soit efficace, il faudra qu’il s’appuie sur les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé. Il faudra qu’il protège les groupes vulnérables des complications à la COVID-19, qu’il soit adapté à la région et au milieu. Il faudra aussi que les mesures de distanciation physique soient maintenues. Ces mesures de distanciation devront inclure le partage d’information à grande échelle sur le port du masque, car celui-ci peut malheureusement mener à des comportements contre-productifs qui pourraient augmenter les risques de contracter le coronavirus. Il faudra que ce plan comprenne une stratégie de test à grande échelle, qui permette d’identifier rapidement les personnes porteuses, identifier leurs contacts et les isoler.

Et il faudra aussi s’habituer au fait qu’une certaine partie de la population, idéalement peu à risque de complication, soit en contact avec le virus, du moins jusqu’à la création d’un vaccin. Il faudra se faire à l’idée que, collectivement, c’est la chose à faire, parce qu’un confinement prolongé mettra à risque plus de personnes qu’il n’en sauvera.

L’immunité

Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies aux États-Unis, il n’y a actuellement aucune donnée scientifique valide qui démontre la possibilité qu’une personne infectée puis guérie de la COVID-19 puisse être infectée et malade de nouveau au même degré.

La période de temps pendant laquelle une personne est immunisée à la COVID-19 demeure cependant inconnue. Pour d’autres coronavirus (par exemple le SRAS), cette période est d’environ 3 ans.

Cependant, il semblerait que les cas apparents de réinfection à la COVID-19 ne soient pas des réinfections, mais plutôt une modulation de la charge virale qui n’aurait pas été détectée par les tests actuels : les patients n’étaient probablement pas guéris, mais n’avaient plus de symptômes. Il se peut aussi que des fragments inactifs de virus aient été mesurés par les tests diagnostiques.

Bref, il n’y a aucune indication que les personnes atteintes de la COVID-19 puissent être réinfectées, ou que le virus puisse être réactivé.  Chez les patients atteints de la COVID-19, il y a une réponse immunitaire et une production d’anticorps, ce qui laisse croire que ces patients seraient protégés pour une certaine période. Par contre, la durée et l’efficacité de cette protection demeure inconnue jusqu’à ce jour.

Précision sur le taux de mortalité associé à la COVID-19

Le taux de mortalité associé à la COVID-19 est assurément surestimé. Le taux de mortalité est calculé en divisant le nombre de personnes décédées par la COVID-19 par le nombre de personnes atteintes de la maladie. Or, malgré une stratégie de tests excellente, on ne capture qu’un certain pourcentage des personnes atteintes de la maladie. C’est là que les études sérologiques sont nécessaires.

Une étude de ce type implique qu’on teste au hasard un échantillon sanguin ou autre de personnes (par exemple dans une épicerie) qui représentent la démographie de la province, ou de l’État. On analyse ensuite tous ces échantillons pour détecter la maladie qui nous intéresse. Cette analyse nous permet d’extrapoler, avec plus de certitude, le véritable taux d’infection dans la population générale. Ce genre d’étude commence déjà à être faite, entre autres à New York. Dans cette ville, il semblerait que le taux d’infection soit autour de 20%. En utilisant ces estimations du nombre de cas, le taux de mortalité serait plutôt autour des 1%. Il ne faut surtout pas croire que la COVID-19 n’est pas une maladie sérieuse. Une des différences principales avec l’influenza est que nous n’avons pas de vaccin : la prudence est donc de mise pour la suite des interventions en santé publique.

Donc, est-ce que ça va bien aller? Mathématiquement et épidémiologiquement, ça va mieux que le pire des scénarios. Cependant, ça ne va pas bien pour les résidents et les travailleurs des CHSLD. En santé publique, la clé réside dans l’importance de penser à l’ensemble des groupes vulnérables de notre société. Il n’y aura pas de bons scénarios, seulement des moins pires, et il faudra s’en contenter pour le moment.

Références:

« We shouldn’t worry when a virus mutates during disease outbreaks », Nature

« Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19 », Nature

« New York antibody study estimates 13.9% of residents have had the coronavirus, Gov. Cuomo says », CNBC

« Can You Be Re-Infected After Recovering From Coronavirus? Here’s What We Know About COVID-19 Immunity », Time

« COVID-19 Scientific Advisory Group Rapid Response Report »,  Alberta Health Services

Publicité

À lire aussi

Santé

Le cas Phineas Gage

Bien malgré lui, un ouvrier du XIXe siècle a bouleversé la neurologie en révélant le lien entre le cerveau et la personnalité.
Marine Corniou 05-04-2018
Santé

Quelles séquelles pour les patients guéris de la COVID-19?

Il faudra réaliser des études pour déterminer si le virus aura eu des impacts à long temp sur le corps humain, et bien au-delà du système pulmonaire.
Annie Labrecque 24-04-2020
Santé

La peau que j’habite

Totalisant 2 mètres carrés, la peau est le plus grand organe du corps humain. Armure mal aimée, elle est parfois lourde à porter. Des chercheurs viennent toutefois à notre rescousse.