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Santé

COVID-19 : «La santé publique n’a pas été assez réactive.»

27-08-2020

Image: Shutterstock

La pandémie a braqué les projecteurs sur les failles du système de santé et sur les conséquences délétères d’une gestion trop «efficiente».

Québec a payé un lourd tribut à la pandémie de COVID-19. En cause, plusieurs facteurs, dont une certaine malchance qui a fait coïncider la semaine de relâche avec l’explosion des cas en Europe et à New York, où de nombreux Québécois séjournaient. Le gouvernement de François Legault a pourtant réagi rapidement en fermant les écoles dès la mi-mars, entre autres mesures. Aurait-il pu mieux faire pour ralentir la propagation du virus ? Et surtout, quelles leçons le système de santé et la société québécoise pourront-ils tirer de la crise ?

Damien Contandriopoulos est spécialiste des politiques de santé et s’intéresse de près aux processus décisionnels dans les systèmes de soins. Ancien professeur à l’Université de Montréal, il est aujourd’hui chercheur et professeur en sciences infirmières à l’Université de Victoria, en Colombie-Britannique, d’où il continue de scruter à la loupe le système de santé québécois. Bien que l’heure ne soit pas encore au bilan, le chercheur est déjà en mesure de dresser des constats sur la gestion de la crise sanitaire.

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Québec Science : Vous avez déploré la rigidité du système de santé québécois dans le passé. A-t-elle posé problème pendant la crise ?

Damien Contandriopoulos est spécialiste des politiques de santé et s’intéresse de près aux processus décisionnels dans les systèmes de soins. Photo: Zora Contandriopoulos

Damien Contandriopoulos : La santé publique au Québec n’a probablement pas été assez réactive. Entre le moment où les informations épidémiologiques étaient connues et celui où elles se traduisaient sur le terrain par un changement de directives − par exemple au sujet des populations devant être testées −, il s’est parfois passé deux ou trois semaines. C’est beaucoup trop long.

QS Comment expliquer une telle inertie ?

DC François Legault a décidé de jouer un rôle de premier plan dans la gestion de la crise : c’est très probable que certaines décisions ont dû remonter jusqu’à son cabinet avant de pouvoir être rendues publiques. Forcément, cela n’a pas accéléré les choses.

Ensuite, pendant longtemps, le système de santé publique a eu une structure hiérarchique, avec un directeur national de santé publique et des directeurs régionaux. Quand le projet de loi no 10 ou « réforme Barrette » a été adopté, on a aboli les agences régionales. Les directeurs de santé publique ont été mutés dans des centres intégrés de santé et de services sociaux [CISSS ou CIUSSS pour les centres universitaires]. En milieu rural, où toute une région dépend d’un CISSS, un directeur s’occupe de tout le territoire et cela fonctionne. Mais à Montréal, cette centralisation n’a aucun sens. Il n’y a qu’un seul directeur de santé publique pour toute l’île et il travaille dans l’un des six CIUSSS sans aucun lien avec les autres établissements.

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De plus, en agissant ainsi − par hasard ou par choix −, on a politisé le réseau. Alors que les directeurs de santé publique avaient une certaine autonomie politique, notamment à Montréal, ils sont maintenant sous l’autorité hiérarchique du président-directeur général de leur CISSS ou CIUSSS, qui est directement nommé par le ministère de la Santé et des Services sociaux. Pire, le directeur national de santé publique, le Dr Horacio Arruda, est un employé contractuel du ministère. Il n’a donc pas l’autonomie nécessaire pour aller sur la place publique et s’opposer au ministre. C’est très dangereux.

QS Partout, la courbe des cas et les données épidémiologiques ont été au cœur des décisions. Pourtant au Québec, l’accessibilité aux données a été critiquée par des chercheurs. Qu’en est-il ?

DC Au Québec, on a eu beaucoup de mal à suivre en temps réel les données épidémiologiques de base, comme le nombre de cas de COVID-19. Il y a un manque de transparence. En Colombie-Britannique, un site Web a été mis à jour quotidiennement pour renseigner sur le nombre de malades par régions. Il n’y a pas eu de moments où, tout d’un coup, on a oublié des décès, ajouté ou enlevé des cas. J’ai moins l’impression de voir les grosses traces de doigts politiques jouer dans les données.

On s’est aussi rendu compte à quel point la collecte de données s’appuie sur des procédés préhistoriques au Québec. [Dans les différents établissements de santé et de soins], les décès sont constatés sur du papier, puis ce dernier est envoyé par télécopieur aux autorités de santé où des gens entrent l’information dans des bases de données, qui sont publiées dans des rapports… Quand il s’agit de calculer l’espérance de vie, ça ne pose pas trop problème. Mais quand on veut déterminer la vitesse d’une épidémie, le délai de un ou deux mois n’a aucun sens ! A-t-on vraiment fait ce qu’il faut pour mettre en place des systèmes de communication du 21e siècle ? La pandémie met en lumière ces retards.

QS Le nouveau coronavirus a frappé un réseau de la santé déjà à bout de souffle. Sentez-vous une prise de conscience des besoins ?

DC Les systèmes hospitaliers, à l’échelle mondiale, sont depuis des années gérés dans une perspective d’optimisation : si l’on a 10 lits dans une unité de soins intensifs, l’objectif est que le taux d’occupation soit de 80 %, un peu comme dans le système hôtelier. Mais tous les systèmes ne sont pas au même niveau. Les urgences du Québec, notamment, fonctionnent à plus de 100 % de leur capacité sur une base qui est devenue la norme. Évidemment, dans des situations d’urgence, il n’y a pas de marge de manœuvre.

La COVID-19 a fait réaliser à beaucoup de gens qu’on joue un jeu dangereux. Cela remet en cause de façon assez fondamentale cette vision d’efficience. Le système de santé est-il une machine qu’on doit optimiser pour répondre à la demande moyenne pour le moins de dollars possible ou est-ce un système d’assurance dans lequel on accepte que des ressources soient gaspillées parce que, de temps en temps, on doit être en mesure de faire face à une crise ? Prenez l’armée : on la tolère comme étant une institution de gaspillage intensif, qu’on finance parce qu’on en a besoin en situation d’urgence. Pourquoi cette logique-là ne s’applique-t-elle pas en santé ?

QS Mais les urgences québécoises s’en sont bien sorties, non ?

DC En mars, les deux points de référence étaient la Chine et le nord de l’Italie. Ce qui s’est passé là-bas a servi de modèle pour imaginer ce qui allait survenir ailleurs, y compris au Québec. On redoutait l’utilisation massive des unités de soins intensifs et des respirateurs artificiels.

On a donc décidé de stopper les activités hospitalières qui pouvaient l’être, d’annuler toutes les chirurgies non urgentes. D’un coup, la machine hospitalière s’est arrêtée. On attendait la tempête : la vague de patients en détresse respiratoire aigüe.

Et pour une raison qu’on n’a pas encore complètement comprise, cela ne s’est pas vraiment produit, même dans les endroits où il y a eu une forte mortalité, comme au Québec. Est-ce qu’on aurait pu anticiper que ce serait surtout des personnes très âgées qui allaient mourir relativement vite ? Probablement pas, je ne connais pas de pays qui a pris des décisions différentes.

QS Quelles sont les conséquences de cette mise à l’arrêt du système hospitalier ?

DC On sait très bien qu’il y a des malades, en particulier dans les services d’oncologie qui, à cause de la décision de repousser leur intervention chirurgicale, vont mourir. Bien sûr, des efforts ont été faits pour s’occuper des cas les plus urgents. Mais pour tous les autres, on a fait un pari. On pensait que les hôpitaux allaient être submergés de mourants de la COVID-19 − il y avait consensus à ce sujet − et cela n’a pas été le cas.

Cela met de l’avant un autre point : nos systèmes ont du mal à prendre des décisions dans un contexte où les données scientifiques changent tous les jours. Depuis les années 1970-1980, et surtout dans les années 2000, le mouvement de la « médecine fondée sur les preuves » s’est imposé. L’idée est que toute intervention doit s’appuyer sur une preuve scientifique robuste de son efficacité. Avant cela, la médecine était davantage centrée sur la tradition, voire basée sur du vent ou des arguments marketing. Des gens qui ont passé leur carrière à défendre ce principe se demandent soudainement ce qu’on fait dans les cas où la science n’est pas là. Tout ce qu’il reste, c’est un educated guess [ une hypothèse éclairée]. C’est vrai pour la question du port du masque par exemple. Les études étaient faibles, il n’y en avait pas beaucoup et on a extrapolé les résultats pour formuler une recommandation. On n’avait pas d’autre choix.

QS Est-ce que cela nuit à l’image de la médecine et de la science ?

DC Le monde scientifique est dans une drôle de phase. La recherche va extrêmement vite, des études ont été publiées, puis rétractées en moins de temps qu’il n’en faut pour les lire ! Dans une situation d’épidémie, on voudrait agir en fonction des meilleures connaissances scientifiques et l’on se rend compte que ce n’est pas possible. On a beau avoir cette image en tête du système rationnel, cohérent, la réalité est très décevante par rapport à l’idéal qu’on a.

Parallèlement, on a vu resurgir la vision médiévale du sauveur, que ce soit la starisation d’Horacio Arruda ou la foi inébranlable d’une partie de la population en Didier Raoult [NDLR : un chercheur français qui a promu l’hydroxychloroquine au statut de traitement contre la COVID-19]. Les gens ont peur, ils sont dans l’incertitude et cherchent un héros. Ce réflexe m’a beaucoup inquiété. Si le Dr Arruda avait désigné du doigt le grand coupable de la crise, je pense qu’on l’aurait brûlé !

QS Quels bilans seront effectués dans les prochains mois ?

DC On va faire le bilan des approches privilégiées par les différents pays, dont la Suède, qui n’a pas imposé autant de mesures coercitives de confinement, et voir combien les décisions ont coûté en vies humaines. Je n’envie pas les personnes qui prennent ces décisions en essayant de tenir compte d’intérêts divers. Il est rare que des individus aient une telle responsabilité de vie ou de mort.

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