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03-01-2019

Pendant longtemps, les médecins n’ont rien eu à proposer aux personnes ayant des allergies alimentaires. Or, une nouvelle avenue commence à faire ses preuves: la «désensibilisation». Mais on est loin du remède miracle.

Philémon est ici chez lui. À peine arrivé dans le sous-sol du CHU Sainte-Justine, il se dirige joyeusement vers le meuble où sont entassés des jeux de société et choisit un casse-tête. Depuis le mois d’août dernier, le garçon de quatre ans vient à l’hôpital toutes les deux semaines pour avaler, sous supervision médicale, quelques milligrammes de poudre d’œuf et de lait, deux aliments auxquels il est très allergique. « Philémon a déjà été quatre fois à l’urgence dans le passé, notamment à cause d’une négligence à la garderie », raconte sa mère, Marie-Hélène Croisetière.

Le but de ce traitement, donné à la nouvelle Clinique d’immunothérapie orale (CITO), ouverte à la fin de 2017, est simple : « désensibiliser » le système immunitaire, responsable de la réaction allergique, et le forcer à tolérer des doses croissantes d’allergènes.

Aujourd’hui, Philémon consommera environ 60 mg de lait et autant d’œuf soit un millième d’œuf dilués dans une compote. C’est déjà cinq fois plus que sa première dose, prise deux mois auparavant. Si tout se passe bien, il repartira avec 15 pots en plastique contenant autant de doses d’allergènes à prendre religieusement chaque matin jusqu’au prochain rendez-vous.

Encore quelques semaines de son régime quotidien et Philémon sera capable de tolérer des traces d’œufs et de lait. Au terme du traitement, qui dure environ deux ans, il devrait pouvoir avaler un verre de lait et manger un œuf sans risquer sa vie. « On pourra peut-être réaliser notre rêve d’aller camper à Anticosti, loin de tout hôpital ! » dit Marie-Hélène Croisetière, que le traitement rassure beaucoup à quelques mois de l’entrée à l’école de son fils.

Pour des enfants qui vivent avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête, l’immunothérapie orale est une lumière au bout du tunnel. « Soudainement, les familles peuvent recommencer à aller en vacances, sans craindre de manger dans un buffet où il y a des pinottes par exemple. Les enfants peuvent dormir chez leurs amis et les ados peuvent embrasser quelqu’un à un party sans avoir à lui demander ce qu’il ou elle a mangé avant », détaille avec enthousiasme Philippe Bégin, l’allergologue qui a mis sur pied cette clinique pionnière, la seule au pays.

 

Chaque allergène est pesé au milligramme près. On commence par donner aussi peu que 0,5 mg de l’aliment (1/600e d’arachide par exemple) pour évaluer la tolérance de chaque patient. Photo: Jean-François Hamelin.

Dans la petite pièce immaculée où sont préparées les doses de chaque patient, un frigo à la porte vitrée laisse entrevoir des bouteilles de moutarde, des berlingots de lait et des flacons dont les étiquettes indiquent « pistache », « blé », « cajou », «arachide »… « On peut traiter jusqu’à cinq allergies en même temps, en privilégiant les allergènes qui sont les plus difficiles à éviter, comme le blé ou le lait. Mais certains patients ont 25, 30 allergies. Il n’y a pas de limite », précise l’allergologue.

Soigner le mal par le mal

Il en a fallu du temps pour que les médecins se décident à utiliser ce « traitement » à large échelle contre les allergies alimentaires. Le premier cas documenté date pourtant de 1908. Un médecin londonien affirmait alors, dans la revue The Lancet, avoir désensibilisé un garçon de 13 ans allergique aux œufs bien que le terme « allergie », introduit seulement deux ans plus tôt, ne soit pas employé dans l’article. Partant d’une dose équivalente à 1/10 000e d’œuf, le patient a ingéré chaque jour une quantité de plus en plus importante de l’aliment, réussissant, au bout de huit mois, à manger un œuf entier sans être « empoisonné ».

Depuis les années 1980, ce type de désensibilisation est largement utilisé pour les personnes souffrant d’allergies au pollen ou au venin d’insecte, par injection ou en plaçant l’extrait allergénique sous la langue.

Mais outre quelques tentatives ici et là en Europe, les médecins sont longtemps restés frileux à l’idée d’appliquer le même concept aux allergies alimentaires. « Le premier principe de la médecine, c’est de ne pas nuire. Il y avait donc des réticences à administrer à quelqu’un un aliment susceptible de le tuer. C’est très archaïque comme mode de traitement ! » reconnaît Hans Oettgen, chercheur et allergologue à l’Hôpital pour enfants de Boston.

Ce qui a poussé les scientifiques à faire des recherches sur le sujet au cours de la dernière décennie, c’est le raz-de-marée de patients allergiques déferlant dans les hôpitaux, à qui l’on n’avait rien d’autre à prescrire qu’une grande dose de prudence et un injecteur d’épinéphrine, le fameux EpiPen, à utiliser en cas d’anaphylaxie une réaction potentiellement mortelle.

À partir de 2010, des essais cliniques sur de grosses cohortes ont confirmé l’efficacité de l’immunothérapie orale. « Et en 2017, une méta-analyse a démontré hors de tout doute que cette approche fonctionne », indique Philippe Bégin, qui participe actuellement à la rédaction des recommandations canadiennes sur le sujet.

Au Canada, le CHU Sainte-Justine est le premier établissement à proposer la désensibilisation alimentaire en dehors d’un contexte de recherche. Le mot s’est vite passé : pour son projet pilote de trois ans, la CITO a reçu plus de 1 000 demandes en 2018, alors qu’elle ne peut prendre en charge qu’environ 200 enfants par année.

Désamorcer la bombe

Pour saisir comment fonctionne l’immunothérapie orale, il faut d’abord comprendre ce qu’est une allergie. Les principaux coupables de ces réactions aberrantes sont les anticorps IgE, en cause dans la majorité des allergies alimentaires.

Lors d’un premier contact avec l’allergène, comme une arachide, les cellules dendritiques l’interceptent par erreur. Ces sentinelles, qui forment la première ligne de défense de l’organisme, le présentent à d’autres soldats de l’immunité, les lymphocytes T. Activés, ces derniers réveillent à leur tour des lymphocytes B, qui fabriquent les IgE : celles-ci deviennent de redoutables machines à repérer les cacahuètes.

Philippe Bégin a mis sur pied la Clinique d’immunothérapie orale du CHU Sainte-Justine grâce à la campagne de financement ByeByeAllergies. Photo: Jean-François Hamelin.

Les IgE sont tapies dans les tissus, où elles sont fixées à des cellules, les mastocytes, qui contiennent des granules pleins de substances inflammatoires, dont l’histamine. Quand l’allergène est ingéré, il vient s’attacher à ces IgE. Dans les minutes qui suivent, les mastocytes déchargent alors leur contenu avec fracas, ce qu’on appelle la «dégranulation». C’est un peu comme si les allergènes appuyaient sur les détonateurs (les IgE) de milliers de bombes (les mastocytes). « Tout le corps réagit : plaques cutanées, vomissements, diarrhée, chute de la pression sanguine le fameux choc anaphylactique et crise d’asthme qui peut être fatale », explique Philippe Bégin.

L’objectif de l’immunothérapie orale, c’est justement de désamorcer ces bombes. « Il y a environ 200 000 IgE à la surface des mastocytes. Il faut qu’au moins 2 000 d’entre elles soient stimulées en même temps par des allergènes pour déclencher la dégranulation. En donnant une microdose d’allergène, on n’en fournit pas assez pour déclencher la réaction. De plus, le mastocyte “avale” les IgE antiarachides et les dégrade. Ainsi, quand on prend une dose tous les jours, on n’est jamais capable de réarmer le mastocyte », poursuit Philippe Bégin, également chercheur au Centre hospitalier de l’Université de Montréal.

Au bout de 6 à 12 mois, environ 80 % des patients sont « désensibilisés », c’est-à-dire qu’ils peuvent ingérer de petites quantités d’allergènes sans que leur corps réagisse. Ils doivent toutefois continuer à consommer chaque jour une « dose d’entretien » ; dans le cas de Philémon, ce sera un œuf et un verre de lait. Sans ce traitement quotidien, ils risquent de perdre, d’un seul coup, tous les acquis.

« Dans certains cas, cependant, l’allergie disparaît complètement. Selon des études récentes, après quatre ou cinq ans, la moitié des enfants n’en sont plus affligés », mentionne le chercheur. Chez ces chanceux, le système immunitaire a été rééduqué pour de bon : il ne cible plus l’aliment, même si le patient cesse son traitement. « À long terme, les globules blancs se tannent de fabriquer des IgE ; ils produisent d’autres anticorps, qui neutralisent l’allergène. Et plus on commence tôt, plus cela semble efficace. En 2016, une étude menée auprès d’enfants de moins de trois ans allergiques aux arachides a montré qu’après trois années de traitement ils étaient tous guéris de leur allergie », dit-il.

Un traitement en demi-teinte

Le hic, c’est qu’il est impossible de savoir qui guérira et qui restera allergique à vie. Il faut dire que le système immunitaire est complexe et ne se laisse pas apprivoiser facilement. La désensibilisation est donc loin d’être une science exacte.

« D’un jour à l’autre, le degré de tolérance à une dose fixe d’allergène change, en fonction de la fatigue, de l’état de santé, de l’exercice physique, des menstruations chez les filles », fait observer Moshe Ben-Shoshan, allergologue et chercheur à l’Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill.

Il pilote depuis 2013 un essai clinique de désensibilisation orale au lait, auquel sont venus s’ajouter les œufs, les arachides et les noix. « C’est loin d’être parfait, admet-il. Souvent, les enfants n’aiment pas ça, ils ont des picotements dans la bouche, des maux de ventre. Et il y a un plus grand risque d’anaphylaxie pendant la désensibilisation. »

Le jeu en vaut-il la chandelle? Pour Moshe Ben-Shoshan, la réponse n’est pas toujours claire. « Pour les œufs et le lait, qui sont omniprésents, c’est sûr que ça change la vie. Pour les arachides, je ne sais pas. » Dans les essais cliniques, environ 20 % des patients abandonnent d’ailleurs le traitement en cours de route.

Il n’empêche, la désensibilisation devrait pouvoir être offerte à tous ceux qui le souhaitent, estime de son côté Philippe Bégin. Ce qui est loin d’être le cas. « Quand on a ouvert la CITO, le ministre Gaétan Barrette nous a demandé de nous concentrer sur les cas les plus graves, c’est-à-dire les enfants qui ont plusieurs allergies et dont la qualité de vie est très dégradée. Mais en réalité, il n’y a pas de cas légers : même les gens avec une seule allergie peuvent en mourir. »

Dans le frigo de la clinique CITO se côtoient des allergènes variés, combinés et pesés sur mesure pour chaque patient. Photo: Jean-François Hamelin.

Cependant, les cas « simples », par exemple une personne avec une seule allergie ou capable de tolérer des doses importantes de l’aliment sans avoir de réactions, sont plus faciles à prendre en charge : la désensibilisation est plus rapide et mobilise moins de ressources. Pourquoi leur refuserait-on le traitement ? se questionne le Dr Bégin.

Qu’il s’agisse d’un litre de lait ou d’un sac d’arachides, les « médicaments » pour la désensibilisation sont bon marché. « Mais il faut des infirmières disponibles en permanence pour répondre aux familles par téléphone, des visites toutes les deux semaines à l’hôpital… Tout cela représente un coût nouveau pour le système de santé, car les patients allergiques ne coûtent généralement pas grand-chose. Ils sont prudents et se rendent très rarement à l’urgence », souligne l’allergologue.

Ce qui ne les empêche pas de souffrir en silence : anxiété, repli sur soi, intimidation à l’école, troubles alimentaires sont le lot de bien des enfants et adultes allergiques.

La multiplication des cas a au moins un bon côté : cette masse critique de personnes, qui ont désespérément besoin d’options, ne peut plus être ignorée. La CITO a obtenu son financement grâce à une collecte de fonds et une mobilisation des familles. Aux États-Unis, une bonne partie de la recherche dans le domaine est désormais financée par la philanthropie. Et les pharmaceutiques commencent à s’intéresser à ce vaste marché. D’ailleurs, des comprimés (produits par l’entreprise de biotechnologie américaine Aimmune Therapeutics) et des timbres cutanés (DBV Technologies), reposant tous deux sur le principe de l’immunothérapie mais délivrant des doses standardisées d’arachide, pourraient être approuvés aux États-Unis en 2019. « Des millions de gens sont touchés, et c’est très frustrant de ne pas avoir un traitement curatif efficace pour tout le monde. Cela dit, il y a tellement d’efforts de recherche, notamment pour modifier de façon durable l’activation des lymphocytes T à l’aide de biothérapies, que les progrès vont immanquablement finir par arriver », croit Hans Oettgen.

De son côté, Philémon se concentre plutôt sur son casse-tête. Il ne le sait pas, mais il pourra peut-être, l’été prochain, déguster sa première crème glacée sur la plus grande île du Saint-Laurent.

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